Седалищно предлежание. Механизъм на раждането. Мануална помощ

Published on: 09.03.2012

3.5 %

Етиология

  • Hydramnion
  • недоносеност
  • тесен таз
  • предлежаща плацента
  • миома в долен сегвмент на матката
  • структурни аномалии на матката, ограничаващи подвижността на плода – uterus arcuatus / bicоrnus…
  • намален маточен тонус у M-para

Диагноза

  1. Анамнеза – болка в чернодробната област, поради натиск от главата на плода
  2. Оглед – висок стоеж на fundus uteri
  3. Аускултация – тоновете на плода се чуват с p. maximum около и над пъпа вляво / вдясно
  4. Вагинално изследване – след пукане на околоплодния мехур се палпира седалище, полови органи, краче, крачета.
    Поради изразения родилен оток на седалището, то може да се сгреши с лицево предлежание, крачето – с ръка. Крачето има пета, пръстите са къси и са разположени в една линия.
    Коляното – с лакът. Коляното има кръгла форма и капачето е подвижно.
  5. УЗД- Сигурни данни!!!

Видове седалищно предлежание

  1. Чисто седалищно
    • преден вид – Sacro – iliaca sinistra anterior (І ва); Sacro – iliaca dextra anterior (ІІ ра)
    • заден вид – Sacro – iliaca sinistra posterior (І ва) ; Sacro – iliaca  dextra posterior (ІІ ра)
  2. Седалищно краково
    • Съвършенно – двата крака предлежат заедно със седалището
    • Несъвършенно – предлежи само единия крак
  3. Краково
    • Съвършенно – двата крака предлежат
    • Несъвършенно -предлежи само единия крак

Поведение през време на Бр

  • 12 – 14 дни преди термина планово S.C.
  • при започнало вече раждане се опитва външна верзия на плода, при неуспех S.C.

Протичане на раждането

  1. раждане на седалището и трупа до лопатките
  2. раждане на раменния пояс
  3. раждане на главата

Спускането на седалището в родилните пътища става по-бавно, в сравнение с главичното предлежание. Тъй като меките тъкани оказват по-слаб дилатиращ ефект върху маточната шийка и съответно маточните контракции са по-слабо производетелни.

Най-често плода се поставя във входа на таза с биилиачната линия в един от косите диаметри. Достигайки тазовото дъно се извършва вътрешна ротация като предната част от седалището стои по-ниско от задната. Плода застава в правия диаметър на изхода на таза.
Предната половина на седалището „врязва” и опира в долния ръб на симфизата- Іви хипомохлион. След това се показва и задната половина на седалището. След това се раждат и крачетата.

Плоскостта на прорязване на седалището е diameter bisiliacalis- 9.5 см.

След това раменете се поставят във входа на таза в същия кос диаметър, в който е било поставено седалището. При изхода на таза следва вътрешна ротация и diameter biacromialis се поставя в правия диаметър на изхода на таза.

Плоскостта на прорязване на раменния пояс е diameter biacromialis- 12 см.

Следва главата – в лека флексия навлиза в един от косите диаметри на входа на таза. Има 2 варианта за вътрешна ротация:

  • с тил към симфизата – първо се ражда брадичката, после – нос, чело, теменна кост. Плоскостта на прорязване е planum suboccipitale (diameter).
  • гърба се завърта назад, т.е. под симфизата. Първо се ражда брадичката и лицето на плода и с дефлексия се ражда останалата част от главата. Съществува опастност брадичката да се заклещи над симфизата.

При чисто седалищно предлежание крачетата на плода може да са поставени изпънати пред тялото. Това затруднява страничната флексия на тялото при раждане на задната половина на седалището. В този случай крачетата действат като шини – „шиниране на крачетата”.

Друго отклонение е т.нар. замятане на ръчичката ( едната или и двете). По време на навлизане във входа на таза едната /двете/ ръчичка се отделя от от нормалният си хабитус и изостава – повдига се нагоре между главата и родилния канал. Раждането на жив плод per vias naturalis е невъзможно!!

Най-същественото отличие при седалищно предлежание, е че главата (най-обемистата част) се ражда последна. Навлизайки в костния родилен път главата силно притиска пъпната връв в твърдите стени на костния канал. Тъй като така или иначе изгонването на плода е удължено, това още повече утежнява ситуацията. Съществува висок риск от хипоксия с опастност от необратимо мозъчно увреждане и смърт на плода. Мах време, което може да се изчака е 3-5 мин след раждане на лопатките.

При доносен плод circumferentia bisiliacalis e 27 см , а circumferentia biacromialis – 35 см.
Раменния пояс предизвиква дилатация на мекия родилен канал, до степен недостатъчна за преминаване на главата. Последната изпитва значителни затруднения и това води до значителни разкъсвания на шийката, влагалището и перинеума.

Усложнения при раждане per vias naturalis

  • ранно или преждевременно пукане на околоплодния мехур – при разкритие 2-3 см. Последствията са:
    • риск от инфекция по време на раждането
    • отслабване на маточните контракции
    • протрахиране на раждането – слаба родова дейност – какво в І-ви , така и във ІІ-ри период- седалището е по-меко и рефлекторната възбудимост на матката и мускулите на тазовото дъно е по-слаба.
    • увреждане на плода
    • пролапс на пъпна връв

Водене на раждането

  • 10 дни преди термина на раждането – хоспитализация
  • прави се преценка за начина на родоразрешение – per vias naturalis/първично S.C.
  • екстракция с форцепс не се препоръчва!!!
  • при плолапс на пъпна връв – мануална екстракция на плода или S.C.
  • да се има предвид опастността от мозъчни кръвоизливи
  • след раждане на раменния пояс ( предната скапула) – мах бързо -  за 3-4 мин да се освободи главата
  • най-физиологични, но по-малко ефикасни са методите на Цовьянов и Bracht

Методи за водене на раждането per vias naturalis

  1. Мануална помощ – раждането на плода се подпомага само до раждането на предната скапула, раменния пояс и ръцете. Нататък раждането е спонтанно.
  2. Екстракция на главата с форцепс
  3. Мануална екстракция на плода – плода се извлича по спешност, без да се изчака раждането на седарлището.
Усложнения
  • Травматизъм – за родилката и бебето
  • Акушерски
    • издигане / замятане на ръчичка
    • дефлексия на главата
    • Задържане на главата над симфизата

Мануална помощ при седалищно предлежание

Метод на Цовьянов

Прилага се при:

  • чисто седалищно предлежание
  • добро съотношение плод-таз
  • неразтроен предварително хабитус на плода

Мануалната помощ започва веднага след прорязване на седалището:

  • с 2те ръце се обхваща седалището, плътно до перинеума. Палците – върху крачетата, а останалите пръсти върху сакрума. С напредване на раждането ръцете не бива да се отделят от перинеума, като трупа се издига нагоре. Т.е. ръцете се явяват като продължение на родилния канал. За да не се разтрои хабитуса крачетата се притискат към трупа до края на раждането. Така се предпазват и ръцете от издигане, а главата от дефлексия.
  • седалището се завърта с битрохантерния диаметър  в напречния  диаметър на изхода на таза, т.е правим вътрешна ротация на раменния пояс
  • след раждането на пъпа, седалището отново се връща в правия диаметър – раменния пояс завършва вътрешната си ротация
  • при раждане на върха на предната скапула, главата навлиза в напречния или косия диаметър на входа на таза. След това раждането протича спонтанно или асистирано.
  • тялото се насочва назад и под симфизата и се раждат предното рамо и ръка
  • след това напред и над перинеума – ражда се и задната ръка
  • тялото се завърта с гърба напред ( към корема на раждащата) – ражда се главата

Опастност- Задната ръка да се роди заедно с главата.  При неуспех се преминава към класическия способ.

Способ на Bracht

Подобен на Цовьянов – има същата цел – да се запази хабитуса неразтроен до края на раждането

  • след прорязване на седалището, то се хваща по същия начин, но ръцете не се местят към перинеума
  • плода е с гръб към корема на майката – по време на напън тялото се издига нагоре и напред (към корема)
  • раменния пояс се ражда в напречния, а главата в правия диаметър на изхода на таза
  • тялото не бива да се повдига преди задтилната ямка да застане под симфизата  (травма на гр. стълб)

При неуспех се преминава към класическия способ.

Способ на Muller

Прилага се когато се роди предната скапула.

  • крачетата се хващат с двете ръце -  с палци нагоре успоредно на linea glutealis, др. пръсти- в ингвиналните гънки
  • тракция – назад и надолу- ражда се предното рамо и ръка
  • тракция – напред и нагоре- ражда се задното рамо и ръка
  • освобождаването на главата е по способа наМарисо- Левре- Вайт- Смели

При неуспех се преминава към класическия способ ( често води до разстройство на хабитуса).

Освобождаване на главата по способа на Марисо- Левре- Вайт- Смели
  • Плода се поставя да язди върху предмишницата на едноименната ръка, като показалеца се поставя в устата на бебето. Целим запазване флексията  и завършване на ротацията – тила да дойде под симфизата
  • тракция- напред и надолу до фиксиране на хипомохлиона ( задтилната ямка) под симфизата
  • след това се повдига нагоре, при което над перинеума се ражда лицето и цялата глава
Обратен способ на Марисо- Левре- Вайт- Смели за освобождаване на главата
  • лицето на бебето е обърнато към симфизата
  • задната ръка е под гръбчето, а предната – в устата на бебето
  • главата се флектира и центрира в правия диаметър
  • след това тракция
  • надолу и назад до фиксиране на хипомохлиона (glabella) под симфизата
  • след това – напред и нагоре
Класически способ

Изчаква се спонтанното раждане на трупа до долния ъгъл на предната лопатка.

Спазват се следните правила:

  • всяка ръка на плода се освобождава с едноименната ръка на оператора
  • първо се освобождава задната ръка – при І ва позиция това е дясната ръка
  • с лява ръка се хващат крачетата. Тялото се отклонява- надолу и надясно
  • пръстите на дясната ръка се въвеждат по гърба до дясното рамо
  • отклоняваме нагоре -  вътрешната ръка застава пред гърдите на бебето
  • залавя се дясната ръчичка и покрай лицето и гърдите се освобождава
  • за да се освободи лявата ръчичка (която е под симфизата) плода се хваща с две ръце за гърдите с прибрана към тялото дясна ръчичка
  • тялото се зъвърта 180 градуса наляво – тила минава под симфизата. Предната ръка (лявата) става задна и се освобождава по същия начин
  • Освобождаването на главата става по способа на Марисо-Левре-Вайт-Смели
Екстракция на крак при седалищно предлежание

До достигане на раменния пояс, след това се минава към класическия способ. необходимо е да се упражни натиск върху fundus uteri, за да се предотврати замятане на ръчичка и дефлексия на главата

  • Мануална екстракция на преден крак
    • с едноименната ръка крачето се хваща за глезена и се тегли назад и надолу. Другата ръка е отгоре
    • когато палеца на едноимената ръка достигне до сакрума, а др. пръсти до слабините се ражда предната седалищна част.
    • разноименната ръка се вкарва в задната ингвинална гънка, ражда се задната част на седалището и  крака
    • след това се прави умерена тракция до раждане на предната скапула
  • Мануална екстракция при изпаднал заден крак
    • прави се тракция и ротация към симфизата- целта е гърба да дойде напред

Екстракция на главата с форцепс

  • тялото на бебето се повдига нагоре и към корема на майката
  • ако главата е в правия диаметър – тракция надолу до фиксиране на съответния хипомохлион. След това – напред, за да се роди и останалата част.

 

Share this


Close Print