Определение
Аборт се нарича всяко прекъсване на бременността преди 20 г.с. (старо 28г.с.), в резултат на което се експулсира плод с тегло под 500g (старо 1000g). Днес се счита, че експулсията на плод с тегло между 500 – 1000g е ІV степен на недоносеност (незрял плод). Ако в посочените срокове се роди плод с по-голямо тегло се води новородено – живо или мъртво.
Ако живородения плод преживее 7 дни се вписва като живородено.
Класификация на абортите
Спонтанен аборт
- Ранен аборт - едноетапен - до 12 г.с.
- Късен аборт – двуетапен – след ML ІV
- Abortus imminens – заплашващ аборт
- Abortus insipiens – започващ аборт
- Abortus progrediens – аборт в ход
- Abortus incompletus – незавършен аборт
- Abortus completus – пълен аборт
- Missed abortion -задържан аборт
- Abortus habitualis -
привичен аборт - Abortus septicus -
септичен (фебрилен) аборт
Изкуствен аборт
- Аборт по желание – Interruptio gravidarum
- Аборт по медицински показания
- Криминален аборт – Abortus criminalis
Епидемиология и честота
Честота на спонтанните аборти
- след имплантиране ~ 15%
- 13-20 г.с. ~ 20% – като 1/3 от случаите се дължат на хромозимни аномалии
Рискове за спонтанен аборт в зависимост от поредността
- след имплантиране при всяка бременност ~ 15% риск
- след 2 спонтанни аборта – до 20 %
- след 3 – до 40 %
- след 4 - до 60 %
- след 5 – над 95%
Причини за спонтанни аборти
- 40% – идиопатичен – не открива причина
- 20% от жените кървят в І-ви триместър, но от тях абортират ~50% . Най-чести причини: бременност след аборт по желание; полипи / ендоцервицит.
- 80% от спонтаните аборти са до 8 г.с. Негодните за развитие яйца водят до развитието на т.нар. „кухи яйца” (липсва ембрион) или до загинал тъкъв (Missed abortion).
- Причините за тези аномалии за предимно ендогенни: „презряла яйцеклетка“ – 3 дни след овулация, непълноценна сперма – Oligospermia.
- Екзогенни -
остри вирусни инфекции;
лекарства, химикали, вредни навици;йонизираща радиация;
- Аномалии в гениталната с-ма
- retroflexio uteri
- hypoplasia uteri
- uterus bicornatus
- Ascherman сд
- миоматозни възли
- ендометриоза
- Хормонални ф-ри
- неконтролиран ЗД
- овариална поликистоза – хиперандрогения
- хипо / хипертиреоза
- инсуфициенция на corpus luteum
- Имунологични ф-ри
- антифосфолипиден сд
- антиспермални антитела
- Rh – изоимунизация
- тромбофилия
- Късни спонтанни аборти
- ролята на малформациите намалява. Причините са основно свързани с матката и плацентата:
- маточни малформации
- миоматозни възли
- Abruptio placentae
- Placenta previa
- Hydramnion
- Многоплодна бременност
- Insuffitientio isthmico – cervicalis (15 % от абортите в ML ІІ)
- травма – раждане, кюретаж, форцепс, дилатация
- къса шийка, конизация или ампутация на шийката
- преципитирано раждане – т.е. продължило по-кратко от нормалното (ср. 8ч)
- раждане, което е минало безболезнено
- вродено състояние – увелечена еластичност на маточната шийка (нормално 25% гладкомускомускулни влакна)
Клинична картина
2 основни симптома – БОЛКА и ГЕНИТАЛНО КЪРВЕНЕ
Болка
- явява се след кървенето и се засилна преди аборта
- коликообразна или постоянна, като силата й зависи от срока на бременността
- тъпа пелвична болка в ранна бременност
- силна коликообразна с ирадиация към кръста и краката в по-напреднала бременност
Генитално кървене
- също зависи от срока на бременността
- най-ранните аборти (закъсняла менструация) протичат с по-обилна менструация
- след 8 г. с . кървенето е много обилно
Диагноза
- от анамнезата
- срок на бременността по ПРМ
- оплакванията
- да се разграничи фебрилен от афебрилен аборт
- да се разкрие фазата – възвратима или невъзвратима
- етиолотия – много важна за хабитуалните аборти
- да се изключи криминален аборт
ДД между различните видове спонтанен аборт
Abortus imminens
- аменорея с различна давност
- слаба болка ниско в корема
- оскъдно кървене ex utero при затворен цервикален канал
- големината на матката отговаря на срока на бременността
Abortus insipiens
- кървенето и болката стават по-силни
- шийката на матката се скъсява
- бременносттавсе още НЕ Е невъзвратимо нарушена
Abortus progrediens
- коликообразна болка
- обилно кървене – ясно червена кръв
- шийката е изгладена; разкритие
- маточни контракции
- медикаментозното повлияване е БЕЗ успех – бременността ЩЕ СЕ ПРЕКЪСНЕ
Abortus incompletus
- големината на матката е по-малка от срока на бременността
- анамнеза за изпаднали плодни части
- болката стихва
- кървенето персистира
- цервикалния канал е отворен, виждат се съсиреци във влагалището
Abortus completus
- спонтанно рядко се реализира, обиктовенно при съвсем ранна или по-напреднала бременност
- големината на матката е по-малка от срока на бременността
- затворен цервикален канал
- няма болка
- оскъдно кървене
- от анамнезата – изпаднали плодни части
Късен аборт
- след ML ІV
- двуетапен
- водеща е болката
- маточните контракции зачестяват, но те или не се усещат или са слаби
- разкритието и скъсяването на шийката е продължително
- кървене
- преждевременно изтичане на околоплодните води, без да има разкритие
- ако аборта е в ход – бременността неминуемо се прекъсва
Insuffitientio isthmico – cervicalis
- аборт във ІІ-ри триместър или ранно преждевременно раждане
- безболезнено разкритие с пукане на околоплодния мехур
- няма кървене
- Продроми (поради пролабиране на околоплодния мехур)
- болка ниско в корема
- по-чести позиви за уриниране
- по-обилно вагинално течение (слузесто)
Missed abortion – загинал и задържан ембрион / плод
- оскъдно кървене – тъмнокафяво (може да липсва)
- матката не расте, а дори намалява (резорбция на околопл. течност, мацерация на плода)
- изчезват признаците на бременността – гадене, напрежение в гърдите…
- УЗД – липсва сърдечна дейност (след 7г.с.)
- намаляване на ЧХГ
- Риск от ДИК Сд- при загинал и задържан за период от 3- 5 с;
Поведение:
- в Іви триместър – вакуум аспирационнен метод след дилатация на шийката
- в ІІ ри триместър
- PgE2 –вагинално
- след 14ч настъпва раждане
- Revisio cavi uteri instrumentalis
- Abrasio residorum
Abortus habitualis – над 3 последователни спонтанни аборта преди 28 г.с.
Първичен и Вторичен ( след раждане на жив плод)
Етиология
- ако са между ML ІV и V – Insuffitientio isthmico – cervicalis
- хромозомни аномалии – 6 – 8%
- аномалии в матката
- дефект в лутеалната фаза – ниски стойности на фоликуларения прогестерон, ЧХГ, плацентарен прогестерон
- имунологични причини
- ендокринни заболявание
Поведение
- извън бременността се изяснява етиологията
- вредни ф-ри
- характер на МЦ
- общи заболявания
- общ и гинекологичен статус
- спермограма
- по време на бременността – специфично, ако е изяснена етиологията
Лабораторни изследвания
- Хромозомен анализ
- HCG – 6 – 8 гс
- HPL – след 14 гс- човешки плацентарен Аген
- прогестерон и естрогени в 24ч урина
Abortus septicus (febrilis)
Фебрилен аборт е аборт поради възпалителни усложнения в хода на развитието на аборта.
Сериозно усложнение, което почти винаги се дължи на инфектиране на плодния сак.
Рядко при спонтанен аборт. Обикновено при Abortus criminalis
Видове
- Abortus febrilris – инфекцията е ограничена в матката
- Abortus febrilris complicatus – обхваща и аднекси, параметри, перитонеум, дъглас
- Abortus septicus – генерализиране на инф
Клинична картина
- фебрилитет
- пелвична болка
- зловонно изтичане от матката -> септичен шок при прогресиране
- предвестници на септичния шок
- психомоторна възбуда
- хипотония
- тахикардия
- хипервентилация
- олиго /анурия
- предвестници на септичния шок
Поведение
- Емпирично АБТерапия – Cephalotin 2g /6h +
Amikin 500 mg /8h+
Flagil 500 mg /8h - Abrasio residorum
- Профилактика на шока – водно –електролитни р-ри, плазма
- Hysterctomia
Лечение
Abortus imminens и Abortus completus – възвратими!
- хоспитализация
- режим на легло
- прекъсване на половия живот
- витамини – A, E, D, C, B6
- спазмолитици – Papaverinum
- при по- ранна бременност прогестеронови препарати – Progesteron – i. m., Allylstrenol- tab
- Cerclage при Insuffitientio isthmico – cervicalis – налагане на циркулярен шев на истмуса
- Серклаж по MacDonald
- с двоен копринен конец се прави кесиен шев, който обхваща само лигавицата
- налага се в 14-18гс
- 2с преди термин се сваля
- Метод на Scendi
- прилага се при зееща или почти липсваща шийка
- след отпрепариране на лигавицата, цервикалния канал се затваря с 2-3 шева, като конеца минава през цялата стена
- Серклаж по MacDonald
При невъзвратими аборти
- Abrasio residorum
- след 12 г.с. се изчаква спонтанно изхвърляне на поне по-голямата част от плодния сак, след Окситоцинова индукция
Усложнения на абортите
- Раннни
- травматични – перфорация на матката
- възпалителни – септичен аборт
- Късни
- Сд на Ascharman
- a / hypomenorrhoe и стерилитет,
- хабитуални аборти
- преждевременно раждане
- Сд на Ascharman
—
