Etilena`s Site

Определение

Аборт се нарича всяко прекъсване на бременността преди 20 г.с. (старо 28г.с.), в резултат на което се експулсира плод с тегло под 500g (старо 1000g). Днес се счита, че експулсията на плод с тегло между 500 – 1000g е ІV степен на недоносеност (незрял плод). Ако в посочените срокове се роди плод с по-голямо тегло се води новородено – живо или мъртво.
Ако живородения плод преживее 7 дни се вписва като живородено.

Класификация на абортите

Спонтанен аборт

1. Ранен аборт -  едноетапен -  до 12 г.с.
2. Късен аборт – двуетапен – след ML ІV
3. Abortus imminens – заплашващ аборт
4. Abortus insipiens – започващ аборт
5. Abortus progrediens – аборт в ход
6. Abortus incompletus – незавършен аборт
7. Abortus completus – пълен аборт
8. Missed abortion -задържан аборт
9. Abortus habitualis -
   привичен аборт
10. Abortus septicus -
    септичен (фебрилен) аборт

Изкуствен аборт

1. Аборт по желание – Interruptio gravidarum
2. Аборт по медицински показания
3. Криминален аборт – Abortus criminalis

Епидемиология и честота

Честота на спонтанните аборти

• след имплантиране ~ 15%
• 13-20 г.с. ~ 20% – като 1/3 от случаите се дължат на хромозимни аномалии

Рискове за спонтанен аборт в зависимост от поредността

• след имплантиране при всяка бременност ~ 15% риск
• след 2 спонтанни аборта –  до 20 %
• след 3 – до 40 %
• след 4 - до 60 %
• след 5 – над 95%

Причини за спонтанни аборти

• 40% – идиопатичен – не открива причина
• 20% от жените кървят в І-ви триместър, но от тях абортират ~50% . Най-чести причини: бременност след аборт по желание; полипи / ендоцервицит.
• 80% от спонтаните аборти са до 8 г.с. Негодните за развитие яйца водят до развитието на т.нар. „кухи яйца” (липсва ембрион) или до загинал тъкъв (Missed abortion).
  • Причините за тези аномалии за предимно ендогенни: „презряла яйцеклетка“ – 3 дни след овулация, непълноценна сперма – Oligospermia.
  • Екзогенни -
    остри вирусни инфекции;
    лекарства, химикали, вредни навици;йонизираща радиация;
• Аномалии в гениталната с-ма
  • retroflexio uteri
  • hypoplasia uteri
  • uterus bicornatus
  • Ascherman сд
  • миоматозни възли
  • ендометриоза
• Хормонални ф-ри
  • неконтролиран ЗД
  • овариална поликистоза – хиперандрогения
  • хипо / хипертиреоза
  • инсуфициенция на corpus luteum
• Имунологични ф-ри
  • антифосфолипиден сд
  • антиспермални антитела
  • Rh – изоимунизация
  • тромбофилия
• Късни спонтанни аборти
  - ролята на малформациите намалява. Причините са основно свързани с матката и плацентата:

• маточни малформации
• миоматозни възли
• Abruptio placentae
• Placenta previa
• Hydramnion
• Многоплодна бременност
• Insuffitientio isthmico – cervicalis (15 % от абортите в ML ІІ)
  • травма – раждане, кюретаж, форцепс, дилатация
  • къса шийка, конизация или ампутация на шийката
  • преципитирано раждане – т.е. продължило по-кратко от нормалното (ср. 8ч)
  • раждане, което е минало безболезнено
  • вродено състояние – увелечена еластичност на маточната шийка (нормално 25% гладкомускомускулни влакна)

Клинична картина

2 основни симптома – БОЛКА и ГЕНИТАЛНО КЪРВЕНЕ

Болка

• явява се след кървенето и се засилна преди аборта
• коликообразна или постоянна, като силата й зависи от срока на бременността
  • тъпа пелвична болка в ранна бременност
  • силна коликообразна с ирадиация към кръста и краката в по-напреднала бременност

Генитално кървене

• също зависи от срока на бременността
• най-ранните аборти (закъсняла менструация) протичат с по-обилна менструация
• след 8 г. с . кървенето е много обилно

Диагноза

• от анамнезата
  • срок на бременността по ПРМ
  • оплакванията
• да се разграничи фебрилен от афебрилен аборт
• да се разкрие фазата – възвратима или невъзвратима
• етиолотия – много важна за хабитуалните аборти
• да се изключи криминален аборт

ДД между различните видове спонтанен аборт

Abortus imminens

• аменорея с различна давност
• слаба болка ниско в корема
• оскъдно кървене ex utero при затворен цервикален канал
• големината на матката отговаря на срока на бременността

Abortus insipiens

• кървенето и болката стават по-силни
• шийката на матката се скъсява
• бременносттавсе още НЕ Е невъзвратимо нарушена

Abortus progrediens

• коликообразна болка
• обилно кървене – ясно червена кръв
• шийката е изгладена; разкритие
• маточни контракции
• медикаментозното повлияване е БЕЗ успех – бременността ЩЕ СЕ ПРЕКЪСНЕ

Abortus incompletus

• големината на матката е по-малка от срока на бременността
• анамнеза за изпаднали плодни части
• болката стихва
• кървенето персистира
• цервикалния канал е отворен, виждат се съсиреци във влагалището

Abortus completus

• спонтанно рядко се реализира, обиктовенно при съвсем ранна или по-напреднала бременност
• големината на матката е по-малка от срока на бременността
• затворен цервикален канал
• няма болка
• оскъдно кървене
• от анамнезата – изпаднали плодни части

Късен аборт

• след ML ІV
• двуетапен
• водеща е болката
• маточните контракции зачестяват, но те или не се усещат или са слаби
• разкритието и скъсяването на шийката е продължително
• кървене
• преждевременно изтичане на околоплодните води, без да има разкритие
• ако аборта е в ход – бременността неминуемо се прекъсва

Insuffitientio isthmico – cervicalis

• аборт във ІІ-ри триместър или ранно преждевременно раждане
• безболезнено разкритие с пукане на околоплодния мехур
• няма кървене
• Продроми (поради пролабиране на околоплодния мехур)
  • болка ниско в корема
  • по-чести позиви за уриниране
  • по-обилно вагинално течение (слузесто)

Missed abortion – загинал и задържан ембрион / плод

• оскъдно кървене – тъмнокафяво (може да липсва)
• матката не расте, а дори намалява (резорбция на околопл. течност, мацерация на плода)
• изчезват признаците на бременността – гадене, напрежение в гърдите…
• УЗД – липсва сърдечна дейност (след 7г.с.)
• намаляване на ЧХГ
• Риск от ДИК Сд- при загинал и задържан за период от 3- 5 с;

Поведение:

• в Іви триместър – вакуум аспирационнен метод след дилатация на шийката
• в ІІ ри триместър
  • PgE2 –вагинално
  • след 14ч настъпва раждане
  • Revisio cavi uteri instrumentalis
  • Abrasio residorum

Abortus habitualis – над 3 последователни спонтанни аборта преди 28 г.с.

Първичен  и Вторичен ( след раждане на жив плод)

Етиология

• ако са между ML ІV и V – Insuffitientio isthmico – cervicalis
• хромозомни аномалии – 6 – 8%
• аномалии в матката
• дефект в лутеалната фаза – ниски стойности на фоликуларения прогестерон, ЧХГ, плацентарен прогестерон
• имунологични причини
• ендокринни заболявание

Поведение

• извън бременността се изяснява етиологията
  • вредни ф-ри
  • характер на МЦ
  • общи заболявания
  • общ и гинекологичен статус
  • спермограма
• по време на бременността – специфично, ако е изяснена етиологията

Лабораторни изследвания

• Хромозомен анализ
• HCG – 6 – 8 гс
• HPL – след 14 гс- човешки плацентарен Аген
• прогестерон и естрогени в 24ч урина

Abortus septicus (febrilis)

Фебрилен аборт е аборт поради възпалителни усложнения в хода на развитието на аборта.

Сериозно усложнение, което почти винаги се дължи на инфектиране на плодния сак.

Рядко при спонтанен аборт. Обикновено при Abortus criminalis

Видове

1. Abortus febrilris – инфекцията е ограничена в матката
2. Abortus febrilris complicatus – обхваща и аднекси, параметри, перитонеум, дъглас
3. Abortus septicus – генерализиране на инф

Клинична картина

• фебрилитет
• пелвична болка
• зловонно изтичане от матката -> септичен шок при прогресиране
  • предвестници на септичния шок
    • психомоторна възбуда
    • хипотония
    • тахикардия
    • хипервентилация
    • олиго /анурия

Поведение

1. Емпирично АБТерапия – Cephalotin 2g /6h +
   Amikin 500 mg /8h+
   Flagil 500 mg /8h
2. Abrasio residorum
3. Профилактика на шока – водно –електролитни р-ри, плазма
4. Hysterctomia

Лечение

Abortus imminens и Abortus completus – възвратими!

• хоспитализация
• режим на легло
• прекъсване на половия живот
• витамини – A, E, D, C, B6
• спазмолитици – Papaverinum
• при по- ранна бременност прогестеронови препарати – Progesteron – i. m., Allylstrenol- tab
• Cerclage при Insuffitientio isthmico – cervicalis – налагане на циркулярен шев на истмуса
  • Серклаж по MacDonald
    • с двоен копринен конец се прави кесиен шев, който обхваща само лигавицата
    • налага се в 14-18гс
    • 2с преди термин се сваля
  • Метод на Scendi
    • прилага се при зееща или почти липсваща шийка
    • след отпрепариране на лигавицата, цервикалния канал се затваря с 2-3 шева, като конеца минава през цялата стена

При невъзвратими аборти

• Abrasio residorum
• след 12 г.с. се изчаква спонтанно изхвърляне на поне по-голямата част от плодния сак, след Окситоцинова индукция

Усложнения на абортите

1. Раннни
   • травматични – перфорация на матката
   • възпалителни – септичен аборт
2. Късни
   • Сд на Ascharman
     • a / hypomenorrhoe и стерилитет,
   • хабитуални аборти
   • преждевременно раждане

—