Спонтанни аборти

Определение

Аборт се нарича всяко прекъсване на бременността преди 20 г.с. (старо 28г.с.), в резултат на което се експулсира плод с тегло под 500g (старо 1000g). Днес се счита, че експулсията на плод с тегло между 500 – 1000g е ІV степен на недоносеност (незрял плод). Ако в посочените срокове се роди плод с по-голямо тегло се води новородено – живо или мъртво.
Ако живородения плод преживее 7 дни се вписва като живородено.

Класификация на абортите

Спонтанен аборт

  1. Ранен аборт -  едноетапен -  до 12 г.с.
  2. Късен аборт – двуетапен – след ML ІV
  3. Abortus imminens – заплашващ аборт
  4. Abortus insipiens – започващ аборт
  5. Abortus progrediens – аборт в ход
  6. Abortus incompletus – незавършен аборт
  7. Abortus completus – пълен аборт
  8. Missed abortion -задържан аборт
  9. Abortus habitualis -
    привичен аборт
  10. Abortus septicus -
    септичен (фебрилен) аборт

Изкуствен аборт

  1. Аборт по желание – Interruptio gravidarum
  2. Аборт по медицински показания
  3. Криминален аборт – Abortus criminalis

Епидемиология и честота

Честота на спонтанните аборти
  • след имплантиране ~ 15%
  • 13-20 г.с. ~ 20% – като 1/3 от случаите се дължат на хромозимни аномалии
Рискове за спонтанен аборт в зависимост от поредността
  • след имплантиране при всяка бременност ~ 15% риск
  • след 2 спонтанни аборта –  до 20 %
  • след 3 – до 40 %
  • след 4 - до 60 %
  • след 5 – над 95%
Причини за спонтанни аборти
  • 40% – идиопатичен – не открива причина
  • 20% от жените кървят в І-ви триместър, но от тях абортират ~50% . Най-чести причини: бременност след аборт по желание; полипи / ендоцервицит.
  • 80% от спонтаните аборти са до 8 г.с. Негодните за развитие яйца водят до развитието на т.нар. „кухи яйца” (липсва ембрион) или до загинал тъкъв (Missed abortion).
    • Причините за тези аномалии за предимно ендогенни: „презряла яйцеклетка“ – 3 дни след овулация, непълноценна сперма – Oligospermia.
    • Екзогенни -
      остри вирусни инфекции;
      лекарства, химикали, вредни навици;йонизираща радиация;
  • Аномалии в гениталната с-ма
    • retroflexio uteri
    • hypoplasia uteri
    • uterus bicornatus
    • Ascherman сд
    • миоматозни възли
    • ендометриоза
  • Хормонални ф-ри
    • неконтролиран ЗД
    • овариална поликистоза – хиперандрогения
    • хипо / хипертиреоза
    • инсуфициенция на corpus luteum
  • Имунологични ф-ри
    • антифосфолипиден сд
    • антиспермални антитела
    • Rh – изоимунизация
    • тромбофилия
  • Късни спонтанни аборти
    - ролята на малформациите намалява. Причините са основно свързани с матката и плацентата:
  • маточни малформации
  • миоматозни възли
  • Abruptio placentae
  • Placenta previa
  • Hydramnion
  • Многоплодна бременност
  • Insuffitientio isthmico – cervicalis (15 % от абортите в ML ІІ)
    • травма – раждане, кюретаж, форцепс, дилатация
    • къса шийка, конизация или ампутация на шийката
    • преципитирано раждане – т.е. продължило по-кратко от нормалното (ср. 8ч)
    • раждане, което е минало безболезнено
    • вродено състояние – увелечена еластичност на маточната шийка (нормално 25% гладкомускомускулни влакна)

Клинична картина

2 основни симптома – БОЛКА и ГЕНИТАЛНО КЪРВЕНЕ

Болка

  • явява се след кървенето и се засилна преди аборта
  • коликообразна или постоянна, като силата й зависи от срока на бременността
    • тъпа пелвична болка в ранна бременност
    • силна коликообразна с ирадиация към кръста и краката в по-напреднала бременност

Генитално кървене

  • също зависи от срока на бременността
  • най-ранните аборти (закъсняла менструация) протичат с по-обилна менструация
  • след 8 г. с . кървенето е много обилно

 

Диагноза

  • от анамнезата
    • срок на бременността по ПРМ
    • оплакванията
  • да се разграничи фебрилен от афебрилен аборт
  • да се разкрие фазата – възвратима или невъзвратима
  • етиолотия – много важна за хабитуалните аборти
  • да се изключи криминален аборт

 

ДД между различните видове спонтанен аборт

Abortus imminens
  • аменорея с различна давност
  • слаба болка ниско в корема
  • оскъдно кървене ex utero при затворен цервикален канал
  • големината на матката отговаря на срока на бременността
Abortus insipiens
  • кървенето и болката стават по-силни
  • шийката на матката се скъсява
  • бременносттавсе още НЕ Е невъзвратимо нарушена
Abortus progrediens
  • коликообразна болка
  • обилно кървене – ясно червена кръв
  • шийката е изгладена; разкритие
  • маточни контракции
  • медикаментозното повлияване е БЕЗ успех – бременността ЩЕ СЕ ПРЕКЪСНЕ
Abortus incompletus
  • големината на матката е по-малка от срока на бременността
  • анамнеза за изпаднали плодни части
  • болката стихва
  • кървенето персистира
  • цервикалния канал е отворен, виждат се съсиреци във влагалището
Abortus completus
  • спонтанно рядко се реализира, обиктовенно при съвсем ранна или по-напреднала бременност
  • големината на матката е по-малка от срока на бременността
  • затворен цервикален канал
  • няма болка
  • оскъдно кървене
  • от анамнезата – изпаднали плодни части
Късен аборт
  • след ML ІV
  • двуетапен
  • водеща е болката
  • маточните контракции зачестяват, но те или не се усещат или са слаби
  • разкритието и скъсяването на шийката е продължително
  • кървене
  • преждевременно изтичане на околоплодните води, без да има разкритие
  • ако аборта е в ход – бременността неминуемо се прекъсва
Insuffitientio isthmico – cervicalis
  • аборт във ІІ-ри триместър или ранно преждевременно раждане
  • безболезнено разкритие с пукане на околоплодния мехур
  • няма кървене
  • Продроми (поради пролабиране на околоплодния мехур)
    • болка ниско в корема
    • по-чести позиви за уриниране
    • по-обилно вагинално течение (слузесто)
Missed abortion – загинал и задържан ембрион / плод
  • оскъдно кървене – тъмнокафяво (може да липсва)
  • матката не расте, а дори намалява (резорбция на околопл. течност, мацерация на плода)
  • изчезват признаците на бременността – гадене, напрежение в гърдите…
  • УЗД – липсва сърдечна дейност (след 7г.с.)
  • намаляване на ЧХГ
  • Риск от ДИК Сд- при загинал и задържан за период от 3- 5 с;

Поведение:

  • в Іви триместър – вакуум аспирационнен метод след дилатация на шийката
  • в ІІ ри триместър
    • PgE2 –вагинално
    • след 14ч настъпва раждане
    • Revisio cavi uteri instrumentalis
    • Abrasio residorum
Abortus habitualis – над 3 последователни спонтанни аборта преди 28 г.с.

Първичен  и Вторичен ( след раждане на жив плод)

Етиология

  • ако са между ML ІV и V – Insuffitientio isthmico – cervicalis
  • хромозомни аномалии – 6 – 8%
  • аномалии в матката
  • дефект в лутеалната фаза – ниски стойности на фоликуларения прогестерон, ЧХГ, плацентарен прогестерон
  • имунологични причини
  • ендокринни заболявание

Поведение

  • извън бременността се изяснява етиологията
    • вредни ф-ри
    • характер на МЦ
    • общи заболявания
    • общ и гинекологичен статус
    • спермограма
  • по време на бременността – специфично, ако е изяснена етиологията

Лабораторни изследвания

  • Хромозомен анализ
  • HCG – 6 – 8 гс
  • HPL – след 14 гс- човешки плацентарен Аген
  • прогестерон и естрогени в 24ч урина
Abortus septicus (febrilis)

Фебрилен аборт е аборт поради възпалителни усложнения в хода на развитието на аборта.

Сериозно усложнение, което почти винаги се дължи на инфектиране на плодния сак.

Рядко при спонтанен аборт. Обикновено при Abortus criminalis

Видове

  1. Abortus febrilris – инфекцията е ограничена в матката
  2. Abortus febrilris complicatus – обхваща и аднекси, параметри, перитонеум, дъглас
  3. Abortus septicus – генерализиране на инф

Клинична картина

  • фебрилитет
  • пелвична болка
  • зловонно изтичане от матката -> септичен шок при прогресиране
    • предвестници на септичния шок
      • психомоторна възбуда
      • хипотония
      • тахикардия
      • хипервентилация
      • олиго /анурия

Поведение

  1. Емпирично АБТерапия – Cephalotin 2g /6h +
    Amikin 500 mg /8h+
    Flagil 500 mg /8h
  2. Abrasio residorum
  3. Профилактика на шока – водно –електролитни р-ри, плазма
  4. Hysterctomia

 

Лечение

Abortus imminens и Abortus completus – възвратими!
  • хоспитализация
  • режим на легло
  • прекъсване на половия живот
  • витамини – A, E, D, C, B6
  • спазмолитици – Papaverinum
  • при по- ранна бременност прогестеронови препарати – Progesteron – i. m., Allylstrenol- tab
  • Cerclage при Insuffitientio isthmico – cervicalis – налагане на циркулярен шев на истмуса
    • Серклаж по MacDonald
      • с двоен копринен конец се прави кесиен шев, който обхваща само лигавицата
      • налага се в 14-18гс
      • 2с преди термин се сваля
    • Метод на Scendi
      • прилага се при зееща или почти липсваща шийка
      • след отпрепариране на лигавицата, цервикалния канал се затваря с 2-3 шева, като конеца минава през цялата стена
При невъзвратими аборти
  • Abrasio residorum
  • след 12 г.с. се изчаква спонтанно изхвърляне на поне по-голямата част от плодния сак, след Окситоцинова индукция

Усложнения на абортите

  1. Раннни
    • травматични – перфорация на матката
    • възпалителни – септичен аборт
  2. Късни
    • Сд на Ascharman
      • a / hypomenorrhoe и стерилитет,
    • хабитуални аборти
    • преждевременно раждане

 

Share this


Close Print