Etilena`s Site

Обща характеристика

Развиват се във втората половина на бременността ( след 20 г.с.) – най-често в последните 6-8 седм от бременността.

Най- общо късните токсикози на бременността се делят на 2 основни групи:

1. Есенциални (първични – предизвикани от бременността)
   •  предимно у I-para и у млади жени
2. Суперпонирани (вторични)
   • развиват се на база на предшестващи хипертензивни състояния
   • предимно у М-para и по-възрастни
   • често преди 20 г.с.

Класификация на късните токсикози на бременността (syn ЕPH- гестози)

Есенциални

• Нехипертензивни – отоци +/- протеинурия
• Preeclampsia -  лека и тежка форма
• Eclampsia imminens
• Eclampsia

Суперпонирани

• Хронична хипертония
• Хронични бъбречни заблявания
• ССЗ с хипертония

Честота

10% от усложненията на бременността.

Предимно Preeclampsia от първичен тип.

Етиология

Специфични за Homo sapiens

• изправен стоеж
• комресия върху пикочопроводите и бъбреците

Рискови ф-ри за развитие на Preeclampsia

• ф-ри обуславящи прекомерно разтягане на маточната стена
  • Многоплодна бременност
  • Mola hydatidosa
  • Hydramnion
  • Hydrops placentae et foetus
• Вродени / придобити общи заболявания
  • ССЗ
  • ЗД
  • Хронична хипертония
• Други – нисък социално-икономически статус

Патогенеза

1. Понижено кръвооросяване на матката и плацентата
   • Doppler на aa. umbilicales – намален / липсащ, дори обратен диастолен кръвоток ( плацентарна хипоперфузия)
2. Повишена чувствителност към вазопресорни субстанции (РААС)
3. Повишена склонност към тромбози – ДИК сд (намалено съотношение Pg / TxA2)

Патоанатомия

Според някои автори ДИК Сд е пусковия фактор, на него се дължат измененията в плацентата, черния дроб, бъбреците, хипофизата.

• в съдовете на бъбрека се образуват фибринни тромби – микрокръвоизливи, инфаркти. Страда предимно ГФ.
• увеличен черен дроб със субкапсуларни кръвоизливи
• фибринни тромби в мозъка – точковидни кръвоизливи и оток
• плацента
  • фибриноидна некроза
  • тромбоза
  • кръвоизливи
  • инфаркти
  • субендотелно натрупване на пенести клетки (остра атероза)

Preeclampsia gravidarum – Клинична картина

= ЕРН –гестози = отоци + протеинурия + хипертония

Отоци – най-ранния см, патологични са когато са генерализирани.

Докато при нормална бременност, количеството на екстравазата нараства с 2-3л, при късните токсикози може да е до 20л > хиповолемия и хемоконцентрация.

• скрити отоци – нарастването на тегло е над физиологичната норма за послeдните месеци от бременността (при норма 400-500g)
• отоци по долните крайници, които не изчезват след почивка
• генерализирани отоци – Anasarca + вулва + клепачи

Протеинурия – късен см, говори за морфологично увреждане на паренхимните органи.

• над 0.3g/24h – при 2х изследване през 6ч – хипоалбуминемия + диспротеинемия

Хипетония -най-тежкия и най-опасен см.

• релативно повишение с 30 mmHg – за систолното и с 15 mmHg – за диастолното АН
• При RR 170/100 mmHg, риск от
  преждевреминно отлепване на плацентата;повишава се перинанална смъртност

Критерии за тежест на Preeclampsia`та

1. Диастолно налягане – над 110 mmHg
2. Протеинурия – над 5g/24h (++)
3. Еclampsia imminens
   • главоболие
   • болки в епигастриума ( чернодробен произход)
   • гадене и повръщане
   • зрителни нарушения – диплопия, тъмни кръгове, amaurosis
4. Oliguria
5. Повишен S- креатинин
6. Вторична прееклампсия
7. Белодробен оток
8. Асцит
9. HELLP – синдром ( Hemolisis, Elevatet liver enzimes, Low PLC)
10. Хипотрофия на плода
11. Icter- хипербилирубинемия

Еclampsia gravidarum -  Клинична картина

(гр. светкавица, ”гръм от ясно небе”)

Гърчове и кома. Възникващите един след друг гърчове без възвръщане на съзнанието, формират Status eclampticus.

Броят на пристъпите е различен, но с всеки следващ комата се задълбочава и рискът от Ex. letalis ресте.

Стадии:

1. Продромален
   • 30 сек – 1 мин
   • леки фибрилерни потрепвания на лицевата мускулатура
   • втренчен поглед
2. Тетаничен гърч
   • 15 – 20 сек
   • генерализиран тоничен гърч
   • изпъкнали очни ябълки
   • дишането спира
   • цианоза
   • езика се прехапва (контрактура на масетерите)
   • опистотонус
3. Конвулсии
   • 1 -2 мин
   • разхвърляни движения започващи от лицето и се разпространяват по-цялото тяло
   • дишането се възстановява, но е повърхностно
   • цианозата се засилва
   • от устата – кървава пяна
4. Кома
   • дишането става шумно, стерторозно
   • цианозата изчезва
   • след излизане от комата – пълна амнезия

ДД

• съдови заболявания на ЦНС – тромбоза, емболия, кръвоизлив
• енцефалит, менингит
• Хипертензивна енцефалопатия
• Феохромоцитом
• На комата – уремия, ЗД

Прогноза

• 5% майчина смъртност
• 20% преждевременно раждане
• Хронична плацентарна инсуфициенция

Лечение на късните токсикози на Бр

Единственото патогенетично лечение е раждането !!!

Асимптоматична (лека) прееклампсия

• родоразрешение в 37 г.с.
• богата на белтък храна
• проследяване
• Cormagnesin за профилактика на гърчовете

Симптоматична прееслампсия

• родоразрешение в 34 г.с.
• Антихипертензивно Ле при АН над 160/100mmHg – Methyldopa, Хидралазин (по основните правила за лечение на АХ, само без ARB)
• Вливания
  • албумин
  • водно-солеви р-ри
  • Mannitol
• ?- Metazone
• Cormagnesin

HELLP Сд, Eclampsia

Родоразрешение, независимо от срока на Бр

Профилактика

• Aspirin – до 150 мг/24ч
• Ca – aspartat – намалява чувствителността на рецепторите към АТ ІІ
• богата на белтък храна

І – para развили тежка Preeclampsia иматс висок риск да я развият отново при последваща бременност и особено ако е развита преди 30 г.с.

—