Обща характеристика
Развиват се във втората половина на бременността ( след 20 г.с.) – най-често в последните 6-8 седм от бременността.
Най- общо късните токсикози на бременността се делят на 2 основни групи:
- Есенциални (първични – предизвикани от бременността)
- предимно у I-para и у млади жени
- Суперпонирани (вторични)
- развиват се на база на предшестващи хипертензивни състояния
- предимно у М-para и по-възрастни
- често преди 20 г.с.
Класификация на късните токсикози на бременността (syn ЕPH- гестози)
Есенциални
- Нехипертензивни – отоци +/- протеинурия
- Preeclampsia - лека и тежка форма
- Eclampsia imminens
- Eclampsia
Суперпонирани
- Хронична хипертония
- Хронични бъбречни заблявания
- ССЗ с хипертония
Честота
10% от усложненията на бременността.
Предимно Preeclampsia от първичен тип.
Етиология
Специфични за Homo sapiens
- изправен стоеж
- комресия върху пикочопроводите и бъбреците
Рискови ф-ри за развитие на Preeclampsia
- ф-ри обуславящи прекомерно разтягане на маточната стена
- Многоплодна бременност
- Mola hydatidosa
- Hydramnion
- Hydrops placentae et foetus
- Вродени / придобити общи заболявания
- ССЗ
- ЗД
- Хронична хипертония
- Други – нисък социално-икономически статус
Патогенеза
- Понижено кръвооросяване на матката и плацентата
- Doppler на aa. umbilicales – намален / липсащ, дори обратен диастолен кръвоток ( плацентарна хипоперфузия)
- Повишена чувствителност към вазопресорни субстанции (РААС)
- Повишена склонност към тромбози – ДИК сд (намалено съотношение Pg / TxA2)
Патоанатомия
Според някои автори ДИК Сд е пусковия фактор, на него се дължат измененията в плацентата, черния дроб, бъбреците, хипофизата.
- в съдовете на бъбрека се образуват фибринни тромби – микрокръвоизливи, инфаркти. Страда предимно ГФ.
- увеличен черен дроб със субкапсуларни кръвоизливи
- фибринни тромби в мозъка – точковидни кръвоизливи и оток
- плацента
- фибриноидна некроза
- тромбоза
- кръвоизливи
- инфаркти
- субендотелно натрупване на пенести клетки (остра атероза)
Preeclampsia gravidarum – Клинична картина
= ЕРН –гестози = отоци + протеинурия + хипертония
Отоци – най-ранния см, патологични са когато са генерализирани.
Докато при нормална бременност, количеството на екстравазата нараства с 2-3л, при късните токсикози може да е до 20л > хиповолемия и хемоконцентрация.
- скрити отоци – нарастването на тегло е над физиологичната норма за послeдните месеци от бременността (при норма 400-500g)
- отоци по долните крайници, които не изчезват след почивка
- генерализирани отоци – Anasarca + вулва + клепачи
Протеинурия – късен см, говори за морфологично увреждане на паренхимните органи.
- над 0.3g/24h – при 2х изследване през 6ч – хипоалбуминемия + диспротеинемия
Хипетония -най-тежкия и най-опасен см.
- релативно повишение с 30 mmHg – за систолното и с 15 mmHg – за диастолното АН
- При RR 170/100 mmHg, риск от
преждевреминно отлепване на плацентата;повишава се перинанална смъртност
Критерии за тежест на Preeclampsia`та
- Диастолно налягане – над 110 mmHg
- Протеинурия – над 5g/24h (++)
- Еclampsia imminens
- главоболие
- болки в епигастриума ( чернодробен произход)
- гадене и повръщане
- зрителни нарушения – диплопия, тъмни кръгове, amaurosis
- Oliguria
- Повишен S- креатинин
- Вторична прееклампсия
- Белодробен оток
- Асцит
- HELLP – синдром ( Hemolisis, Elevatet liver enzimes, Low PLC)
- Хипотрофия на плода
- Icter- хипербилирубинемия
Еclampsia gravidarum - Клинична картина
(гр. светкавица, ”гръм от ясно небе”)
Гърчове и кома. Възникващите един след друг гърчове без възвръщане на съзнанието, формират Status eclampticus.
Броят на пристъпите е различен, но с всеки следващ комата се задълбочава и рискът от Ex. letalis ресте.
Стадии:
- Продромален
- 30 сек – 1 мин
- леки фибрилерни потрепвания на лицевата мускулатура
- втренчен поглед
- Тетаничен гърч
- 15 – 20 сек
- генерализиран тоничен гърч
- изпъкнали очни ябълки
- дишането спира
- цианоза
- езика се прехапва (контрактура на масетерите)
- опистотонус
- Конвулсии
- 1 -2 мин
- разхвърляни движения започващи от лицето и се разпространяват по-цялото тяло
- дишането се възстановява, но е повърхностно
- цианозата се засилва
- от устата – кървава пяна
- Кома
- дишането става шумно, стерторозно
- цианозата изчезва
- след излизане от комата – пълна амнезия
ДД
- съдови заболявания на ЦНС – тромбоза, емболия, кръвоизлив
- енцефалит, менингит
- Хипертензивна енцефалопатия
- Феохромоцитом
- На комата – уремия, ЗД
Прогноза
- 5% майчина смъртност
- 20% преждевременно раждане
- Хронична плацентарна инсуфициенция
Лечение на късните токсикози на Бр
Единственото патогенетично лечение е раждането !!!
Асимптоматична (лека) прееклампсия
- родоразрешение в 37 г.с.
- богата на белтък храна
- проследяване
- Cormagnesin за профилактика на гърчовете
Симптоматична прееслампсия
- родоразрешение в 34 г.с.
- Антихипертензивно Ле при АН над 160/100mmHg – Methyldopa, Хидралазин (по основните правила за лечение на АХ, само без ARB)
- Вливания
- албумин
- водно-солеви р-ри
- Mannitol
- ?- Metazone
- Cormagnesin
HELLP Сд, Eclampsia
Родоразрешение, независимо от срока на Бр
Профилактика
- Aspirin – до 150 мг/24ч
- Ca – aspartat – намалява чувствителността на рецепторите към АТ ІІ
- богата на белтък храна
І – para развили тежка Preeclampsia иматс висок риск да я развият отново при последваща бременност и особено ако е развита преди 30 г.с.
—
