Късни токсикози на бременността

Обща характеристика

Развиват се във втората половина на бременността ( след 20 г.с.) – най-често в последните 6-8 седм от бременността.

Най- общо късните токсикози на бременността се делят на 2 основни групи:

  1. Есенциални (първични – предизвикани от бременността)
    •  предимно у I-para и у млади жени
  2. Суперпонирани (вторични)
    • развиват се на база на предшестващи хипертензивни състояния
    • предимно у М-para и по-възрастни
    • често преди 20 г.с.

Класификация на късните токсикози на бременността (syn ЕPH- гестози)

Есенциални

  • Нехипертензивни – отоци +/- протеинурия
  • Preeclampsia -  лека и тежка форма
  • Eclampsia imminens
  • Eclampsia

Суперпонирани

  • Хронична хипертония
  • Хронични бъбречни заблявания
  • ССЗ с хипертония

 

Честота

10% от усложненията на бременността.

Предимно Preeclampsia от първичен тип.

 

Етиология

Специфични за Homo sapiens
  • изправен стоеж
  • комресия върху пикочопроводите и бъбреците
Рискови ф-ри за развитие на Preeclampsia
  • ф-ри обуславящи прекомерно разтягане на маточната стена
    • Многоплодна бременност
    • Mola hydatidosa
    • Hydramnion
    • Hydrops placentae et foetus
  • Вродени / придобити общи заболявания
    • ССЗ
    • ЗД
    • Хронична хипертония
  • Други – нисък социално-икономически статус

Патогенеза

  1. Понижено кръвооросяване на матката и плацентата
    • Doppler на aa. umbilicales – намален / липсащ, дори обратен диастолен кръвоток ( плацентарна хипоперфузия)
  2. Повишена чувствителност към вазопресорни субстанции (РААС)
  3. Повишена склонност към тромбози – ДИК сд (намалено съотношение Pg / TxA2)

Патоанатомия

Според някои автори ДИК Сд е пусковия фактор, на него се дължат измененията в плацентата, черния дроб, бъбреците, хипофизата.

  • в съдовете на бъбрека се образуват фибринни тромби – микрокръвоизливи, инфаркти. Страда предимно ГФ.
  • увеличен черен дроб със субкапсуларни кръвоизливи
  • фибринни тромби в мозъка – точковидни кръвоизливи и оток
  • плацента
    • фибриноидна некроза
    • тромбоза
    • кръвоизливи
    • инфаркти
    • субендотелно натрупване на пенести клетки (остра атероза)

Preeclampsia gravidarum – Клинична картина

= ЕРН –гестози = отоци + протеинурия + хипертония

Отоци – най-ранния см, патологични са когато са генерализирани.

Докато при нормална бременност, количеството на екстравазата нараства с 2-3л, при късните токсикози може да е до 20л > хиповолемия и хемоконцентрация.

  • скрити отоци – нарастването на тегло е над физиологичната норма за послeдните месеци от бременността (при норма 400-500g)
  • отоци по долните крайници, които не изчезват след почивка
  • генерализирани отоци – Anasarca + вулва + клепачи

Протеинурия – късен см, говори за морфологично увреждане на паренхимните органи.

  • над 0.3g/24h – при 2х изследване през 6ч – хипоалбуминемия + диспротеинемия

Хипетония -най-тежкия и най-опасен см.

  • релативно повишение с 30 mmHg – за систолното и с 15 mmHg – за диастолното АН
  • При RR 170/100 mmHg, риск от
    преждевреминно отлепване на плацентата;повишава се перинанална смъртност
Критерии за тежест на Preeclampsia`та
  1. Диастолно налягане – над 110 mmHg
  2. Протеинурия – над 5g/24h (++)
  3. Еclampsia imminens
    • главоболие
    • болки в епигастриума ( чернодробен произход)
    • гадене и повръщане
    • зрителни нарушения – диплопия, тъмни кръгове, amaurosis
  4. Oliguria
  5. Повишен S- креатинин
  6. Вторична прееклампсия
  7. Белодробен оток
  8. Асцит
  9. HELLP – синдром ( Hemolisis, Elevatet liver enzimes, Low PLC)
  10. Хипотрофия на плода
  11. Icter- хипербилирубинемия

 

Еclampsia gravidarum -  Клинична картина

(гр. светкавица, ”гръм от ясно небе”)

Гърчове и кома. Възникващите един след друг гърчове без възвръщане на съзнанието, формират Status eclampticus.

Броят на пристъпите е различен, но с всеки следващ комата се задълбочава и рискът от Ex. letalis ресте.

Стадии:
  1. Продромален
    • 30 сек – 1 мин
    • леки фибрилерни потрепвания на лицевата мускулатура
    • втренчен поглед
  2. Тетаничен гърч
    • 15 – 20 сек
    • генерализиран тоничен гърч
    • изпъкнали очни ябълки
    • дишането спира
    • цианоза
    • езика се прехапва (контрактура на масетерите)
    • опистотонус
  3. Конвулсии
    • 1 -2 мин
    • разхвърляни движения започващи от лицето и се разпространяват по-цялото тяло
    • дишането се възстановява, но е повърхностно
    • цианозата се засилва
    • от устата – кървава пяна
  4. Кома
    • дишането става шумно, стерторозно
    • цианозата изчезва
    • след излизане от комата – пълна амнезия
ДД
  • съдови заболявания на ЦНС – тромбоза, емболия, кръвоизлив
  • енцефалит, менингит
  • Хипертензивна енцефалопатия
  • Феохромоцитом
  • На комата – уремия, ЗД
Прогноза
  • 5% майчина смъртност
  • 20% преждевременно раждане
  • Хронична плацентарна инсуфициенция

 

Лечение на късните токсикози на Бр

Единственото патогенетично лечение е раждането !!!

Асимптоматична (лека) прееклампсия
  • родоразрешение в 37 г.с.
  • богата на белтък храна
  • проследяване
  • Cormagnesin за профилактика на гърчовете
Симптоматична прееслампсия
  • родоразрешение в 34 г.с.
  • Антихипертензивно Ле при АН над 160/100mmHg – Methyldopa, Хидралазин (по основните правила за лечение на АХ, само без ARB)
  • Вливания
    • албумин
    • водно-солеви р-ри
    • Mannitol
  • ?- Metazone
  • Cormagnesin
HELLP Сд, Eclampsia

Родоразрешение, независимо от срока на Бр

Профилактика

  • Aspirin – до 150 мг/24ч
  • Ca – aspartat – намалява чувствителността на рецепторите към АТ ІІ
  • богата на белтък храна

І – para развили тежка Preeclampsia иматс висок риск да я развият отново при последваща бременност и особено ако е развита преди 30 г.с.

 

Share this


Close Print