Извънматочна Бременност

Published on: 09.03.2012
Дефиниция

Всяка имплантация на оплодената яйцеклетка извън ендометриума.

Честота

Като отношение към вътрематочната Бр – 10 : 1000. Най-честа е тубарната, и то ампуларна бременност.

Класификация според локализацията
  • Тубарна – 96%
    • фимбриална
    • ампуларна
    • истмична
    • интерстициална
  • Овариална – 3%
  • Абдоминална – 1 – 2%
  • Цервикална – 0.15%

 

Тубарна бременност

Етиология и патогенеза

Фактори, които нарушават мотилитета на тръбите и пречат на транспорта на зиготата и имплантирането й в матката.

  • увреден тубарен транспорт
    • възпълителни изменения довели до адхезии частично запушващи лумена – най-често салпингита е резултат от ППБ. Тръбата става ригидна, нарушена е перисталтиката, цилиарния апарат
    • цикатрикси и азхезии в малкия таз
    • яйчникови Ту, параовариални кисти, които да фиксират тръбата и да пречат на перисталтиката й
  • хормонални фактори
    • посткоитална хормонална контрацепция
    • интраутеринни песари
    • индукция на овилацията – много овоцити, които си пречат
    • жени в пременопауза – забавена овулациа и къса лутеална фаза
  • ендометриоза
  • трансмиграция – удължен път на яйцеклетката към контралатералната тръба
  • ембриотрансфер
  • фактори от страна на спермата
Патоанатомия

Оплодената яйцеклетка се поселява върху или между гънките на ендосалпинкса, което е неблагоприятно място за имплантация, защото липсва спонгиозен слой и децидуалната реакция е слаба. Освен това трофобластът инвазира тънкия мускулен слой. Плодният сак е покрит от тубарната мукоза, тънката мускулатура и перисалпинкса отвън. По-нататък продължаването на Бр зависи от локализацията. Жълтото тяло продължава развитието си. Под въздействие на хормоните – матката омеква, уголемява се. При нарушаване на трофобластната функцуя, ще имаме и външно кървене. Ембриона е малформативен и обикновено загива до 6 г.с. При интерстициална локализация поради по-дебелия мускулен слой бременността може да достигне до 16 г.с.

Тубарна руптура – настъпва най-рано в истмуса, защото луменът е най-тесен и инвазията напредва бързо (8 – 10 г.с.)

Тубарен аборт  – плодното яйце се отделя от тръбата. Инвазиралите въси на хориона навлизайки в мукозата разкъсват някой артериален съд, образувалият се хематом отлепва въсите, при което кръвта заедно с ембриона се излива в тръбата. Ако кръвта се излее в Дъгласовото пространство говорим за – haematocele retrouterina, а ако е около тръбата – haematocele peritubaria.

Плодното яйце може напълно да се изхвърли от тръбата – пълен тубарен аборт, да се задържи в нея – непълен тубарен аборт или да се протие с кръв – кръвна мола (missed abortion).

Клинична картина

Остро и Хронично протичане.

Основни симптоми са: аменорея, болка и
кървене.

  • Остро протичане – Тубарна руптура
    • след кратък период на аменорея се появява силна режеща болка ниско в корема
    • развива се хемоперитонеум – бледа кожа и лигавици, тахикардия, хипотония, корема е умерено ръздут, взима участие в дишането
    • за кратко може да се развие хемарогичен шок, който да зъвърши летално
    • болка при раздвижване на cervix uteri  и при палпация на задния влагалищен свод
  • Хронично протичане – Тубарен аборт ~ 4 – 9 г.с.
    • общите признаци на Бр са слабо изразени – например гадене, напрежение в гърдите
    • появява се зацапващо, кафеникаво, оскъдно кървене.
    • болката обикновено се появява преди или заедно с кървенето
      • Тъпа болка
      • едно / двустранно
      • често придружена с прилошаване
    • субфебрилитет
    • от статуса
      • ливидна шийка и кървене ex utero
      • матката е увеличена и размекната
      • палпаторна болка в областта на аднексите
      • бомбиране и палпаторна болка в областта на задния влагалищен свод при кръвоизлив в cavum Douglasi
Диагноза
  • Анамнеза
    • лекуван стерилитет
    • предходна тубарна бр или спонтанен аборт
    • възрастна първескиня
    • салпингити
    • тазови операции
  • УЗД
    • 5 – 6 г.с. – плоден сак
    • 7 -8 г.с. -  сърдечна дейност
    • свободна течност в cavum Douglas
  • проби за бременност – ЧХГ тест- позитивира се 11  ден след овилацията
  • кулдоцентеза (пункция на cavum Douglasi) – пунктатът е тъмна несъсирваща се кръв
  • лапаротомия – при съмнение за тубарна руптура
ДД
  • остър апендици
  • остър салпингит
  • руптура на жълнтото тяло -> прогресиращо кървене и болка
  • маточен аборт – кървенето е преди болката, която е със спастичен х-р
  • торзия на овариална киста
Лечение

Оперативно

  1. Salpingectpomia – Абсолютни индикации са
    непоправимо увредена тръба и
    данни за хеморагичен шок
  2. Органосъхраняващи операции

Медикаментозно – Methotrexate – само при неразтроена тубарна Бр, т.е да няма активно кървене и
серозата на тръбата да е интактна

Прогноза
  • 1/3 стерилитет, 1/3 аборт или нова ектопична бременност – рецидиви 15%
  • Прогнозата е благоприятна когато:
    • ранно поставена диагноза – преди руптурата
    • другата тръба не е патологично променена
    • Необременнена фертилна анамнеза (ТВБ, тазови операции, нередовен МЦ)

Овариална бременност

  • първична – при наличие на ектопичен ендометриум в яйчника (Endometriosis ovarii); вторична – след тубарен аборт.
  • Клинично протича с болка и генитално кървене, възможен е хемоперитонеум.

Цервикална бременност

  • бременността се разтройва късно – може да достигне до 18 г.с.
  • протича с профузно животозастрашаващо кървене, но БЕЗ болка
  • ДД – Abortus incompletus; Цервикална миома
  • Лечение – Hysterectomia; опит с кюретаж и тампонада при млада жена

Абдоминална бременност

  • първична
  • вторична – след тубарна руптура или аборт – след изхвърляне от тръбата ембриона обикновено загива
  • много рядко маже да се стигне до донесена Бр – 1: 8 – 15 хил. и в 50% от случаите плода е малформативен
  • Клиника – болка в корема с гадене, повръщане, метеоризъм, диария / запек
  • Лечение – Лапаротомия и оперативна екстракция на плода

 

Share this