Кръвотечения през втората половина на бременнността. Патология на  плацентата

Аномалии във формата и големината

Нормално плацентата след раждане има кръгла форма с диаметър около 15-20cm и тежи 500g.
Отклоненията в нормалната дискоидна форма не смущават сериозно протичането на бременността.

  • placenta fenestrata -  участъци съставени само от хорион и амнион
  • placenta biparata / triparata / multilobata - две , три или повече от три части с общо кръвообращение
  • placenta anularis – обокаля като пръстен около плодното яйце
  • placenta succentiriata – един или повече котиледона са отделени от главната плацента. При раждането на тази добавъчна част може да се откъсне, което е предпоставка за ранни и късни усложнения в плацентарния или постродилния период:
    кървене, subinvolutio uteri, ifectio post partum.
  • placenta marginalis – феталната повърхност е по-малка от матерната и ципите излизат на 2-3 см от ръба. Ако, ципите при placenta marginalis, отивайки към пъпната връв се връщат и формират дубликатура, говорим за placenta cicumvalata. Аномалията е свързана със сериозен риск от кървене в плацентарния период (предварително диагнозата не може да се постави)
  • placenta membranaceae – по-тънка и заемаща по-голяма площ плацента. Формира се при ниско прикрепване. Тази аномалия също е свързана с животозастрашаващо    кървене в ІІІ –ти период на раждането.

Циркулационна и възпалителна патология

Увеличена маса на плацентата има при:

  • сърдечни и бъбречни заболявания по време на Бр – ЕРН гестози
  • hydaramnion – например при дефекти на невралната тръба
  • hydrops foetus et placentae universalis – най-тежката степен на ХБН

Намалена маса има при „Стареене на плацентата”:

  • фибринови, Са и бели инфаркти – бледожълтеникави участъци по-често по периферията
  • червени инфаркти – кръвоизливи, резултат от преждевременно отлепване на плацентата

Аномалии в инсерцията на плацентата

При нормално протичане на бременността хориалните въси на плацентата достигат до спонгиозния слой. Ако обаче маточнота лигавица е непълноценна те врастват дълбоко в спонгиозния слой.
Причините: чести кюретажи, следродилни / следабортни инфекции, субмукозни миоми.

  • placenta adhaerens – спонгиозния слой на децидуата е слабо изразен и хориалните въси врастват ДО миометриума
  • placenta accreta – врастването е В миометриума
  • placenta increta –  врастването е дълбоко В миометриума
  • placenta percreta –  врастването е ИЗВЪН параметриума

Всеки от посочените  има по 2 варианта – placenta … partialis / totalis.

Описаната патология се среща при  placenta praevia, тъй като в долния маточен сегмент децидуалната реакция е по-слабо изразена. Диагноза се поставя, когато плацентарния период се усложни с масивно кървете и мануалната екстракция е затруднена или невъзможна (възможна е само в най-лекия вариант placenta adhaerens).

Поведение – незабавна Hysterectomia.

Кръвотечения през втората половина на бременнността

Кръвотечения причинени от Заболявания, които са били налице преди забременяването

  • разкъсани варикозни вени на вулвата и влагалището
  • Colpitis, Endocervicitis, Erosio coli uteri
  • Рolipus endocervicalis
  • Усложнения от лечението – при
    Partus ptaematurus,
    Infectiо

Кръвотечения свързани с предлежанието на плацентата – Placenta praevia

Placenta praevia е плацента, която се развива в долния утеринен сегмент (isthmus uteri), като частично или изцяло закрива ostium internum canalis cervicalis.

Видове Placenta praevia
  • ниско прикрепена плацента – долния плацентарен ръб достига до вътрешния отвор на canalis cervicalis, но не го покрива и при дълбоко туширане на около 3 см встрани от ostium internum се палпира плацентата
  • Placenta praevia marginalis – долния ръб достига нивото на вътрешния отвор на canalis cervicalis
  • Placenta praevia partialis – долния ръб покрива част от вътрешнния отвор на canalis cervicalis
  • Placenta praevia totalis (sive centralis) – целият отвор е покрит от плацента
  • Placenta praevia isthmicocervicalis – част от плацентата е прикрепена към ендицервикса. Предразполагащ фактор за тази патология е разкъсването на маточната шийка при предшестващи раждания или аборти. РЯДКА, НО МНОГО ОПАСНА ПАТОЛОГИЯ.
Честота
  • 1: 200 нормални раждания
  • Pl. p. partialis > Pl. p. totalis > Pl. p. marginalis
  • M – para
  • Септични аборти
Етиология и патогенеза
  • възпалителни изменения след аборт, раждане
  • първично имплантиране на яйцето в isthmus uteri или мигриране поради неблагоприятни условия за развитието и в по-горните отдели на матката

Основна причина за появата на кървене при Placenta praevia за маточните контракции на Braxton Hicks. Контракциите разтеглят по-тънката истмична част и я изтеглят нагоре. В същото време плодния сак се измества надолу. В резултат на това част от плацентата се отлепва и предизвиква кървене.

Тъй като еднометриума в долния утеринен сегмент е по-тънък, децидуалната р-я е слаба и хориалните въси проникват по-дълбоко.

Клинична картина
  • безболково кървене – след 28 г.с. (ML VІІІ)
    • многократно, през различни интервали
    • може да е оскъдно, умерено, профузно -> анемия
  • Partus praematurus
  • поради предлежание на плацентата, плода е във високо предлежание и не е възможно ангажирането на предлежащата част във входа на таза
Усложнения

За майката

  • остра кръвозагуба при Pl. p. totalis и Pl. p. isthmicocervicalis – опастност от хеморагичен шок
  • изтощаване на костния мозък - компенсаторните възможности са силно изчерпани и толерантността към кръбозагубите е намалена, които неминуемо придружават раждането
  • тежки разкъсвания на мекия родилен канал – стената е изтънена, разрехавена, по-къслива поради врастване на хориалните въси
  • инфекция – поради близост с „инфектираното” влагалище и цервикален канал. Риска от инфекция расте и от налагащите се манипулации – инструментална ревизия на матката, тампонада …
  • въздушна емболия – отворените вени на плацентарната площадка
  • Exitus letalis -> тежък пуерперален ендометрит + кръвозагуба + умора от раждането + намалени съпротивителни сили

За плода

  • атипипични главични и патологични предлежания
  • пролапс на пъпна връв при Pl. p. partialis и  Pl. p. marginalis, защото липсва на прилежаща част във входа на таза
  • недоносеност – рartus praematurus
  • Foetus mortus – от остра анемия

В миналото – преди ерата на УЗД, смъртността е била висока -
майчината – 10%, днес мах 1%, а неонаталната – 40%, днес мах 20%

Диагноза

Всяко кървене през ІІ -рата половина на бременността да се приема за Placenta praevia до дакозване на противното.

  • УЗД – основен метод
  • Анамнеза
    • предишна бременност с Placenta praevia
    • Interuptio gravidarum
    • усложнен плацентарен период при предишно раждане
    • слабо кървене появило се след «втвърдяване» на корема във ІІ-рата половина на бременността
  • Оглед с гинекологични валви – търсим източника на кървене
  • Вагинално изследване – ДА СЕ ИЗБЯГВА! – при натиск през canalis cervicalis, пръста потава в плацентата и кървенето се засилва
Поведение

Зависи от тежестта на КК.

Всяка бременна жена с кървене във ІІ-рата половина от бременността задължително се хоспитализира, като транспортирането се извършва след токолиза.

  • При много силно кървене, което не се повлиява от токолизата – S.C. – абсолютни индикации
    • при  Pl. p. totalis, независимо от гестационната възраст на плода
    • застрашаващо живота на майката кървене, особено при Pl. p. isthmicocervicalis
    • foetus mortus
    • напречно и косо предлежание на плода
  • При спряло кървене, поведението е очаквателно
    • ежедневно се следят – Hb, Hct, Ery, Tr, фибриноген, време на кървене и кръвосъсирване, СЧ и АН
    • мери се превръзкат за да се ориентираме за обема на кръвозагубата
    • токолиза
  • Раждане per vias naturalis само при ниско предлежание на плацентата и при Pl. p. marginalis и разкритие над 3 см
  • Нежизнеспособен плод
    • плода се използва за да тампонира кървящия полюс на плацентата
    • налагане на главични щипци и последваща тракция с тежест при главично предлежание
    • при седалищно предлежание след пукане на околоплодния мехур се пуска краче и към него се прикрепва тежест
    • при напречно предлежание се прави двупръстна верзия по Braxton Hicks
  • Водене на плацентарния период
    • ефекта от метергиновата профилактика има по-лош ефект
    • мануална екстракция на плацентата и инструментална ревизия на матката
Профилактика
  • Не на Interuptio gravidarum
  • лечение на цервицитите – особено на хроничните

Кръвотечения от преждевременно отлепване на плацентата, прикрепена на нормално място – Abrubtio (ablatio) placentae

Етиология
  • късни токсикози на бременността – Хипертонична Б – 50%
  • пряка травма – падане (удар) в корема, опит за външна верзия на плода, coitus
  • бърза декомпресия на преразтегнатата матка при hydramnion или раждане на 1-вия близнак при многоплодна бременност
  • по-къса пъпна връв – поради опъване в мястото на прикрепване към плацентата
  • брой прекарани аборти / раждания – хронично увреждане на ендометриума
  • НЕИЗВЕСТНА
Патогенеза

Отлепването на плацентата започва от спонгиозния слой. Образува се ретроплацентарен хематом, който постепенно нараства и увеличава площа на отлепването. Ако хематома е малък, той се резорбира и организира.
При «закрито отрепване» няма външно кървене. Постепенно обаче кръвта си пробива път мужду ципите и стената на матката  и кървенето става външно.
Кървенето е външно, когато е отлепен ръба на плацентата – 80%.

Асфиксията на плода е неизбежна.

Клинична картина
  • Лека форма -  Асимптомни!
  • Средно тежка форма
    • болка  в обл на отлепването
    • матката е в траен хипертонус (няма контракции)
    • кръвотечение
    • анемия
    • увеличен р-р на корема
    • тоновете на плода са глухи, постепенно стават единични и изчезват
  • Тежка форма – Утеро-плацентарна апоплексия – матка на Кувелер (Couvlaire)
    • хематома пропива миометриума, образуват се цепнатини, през които кръвта върви към параметриум
    • силно повишен маточен тонус – 30- 50 mmHg
    • чести контракции (норма ~ 10)
    • интраутеринна смърт на плода
    • ОБН
    • хеморагичен шок – световъртеж, зъмъглено съзнание, тахикардия с филиформен пулс, RR 90/40 mmHg
Увреждане на плода
  • намалявне на движенията на плода
  • фетална брадикардия
  • късни децелерации (ацидоза + хипоксия)
Поведение
  • при животозастрашаващо кървене – бързо родоразрешение и почистване кухината на матката от кръвни съсиреци (профилактика на  шока)
  • при слабо кървене, незрял плод, липса на данни за фетално страдание и задоволително общо състояние на бременната:
    • строг постелен режим
    • вливания – водно-солеви р-ри, кръвни продукти
    • токолиза – Mg – препарат в 500 ml Ser. Glucosae + Partusisten
    • КС профилактика на РДС
    • NST
  • раждане per vias naturalis
    • при слабо / липсващо външно кървене и при Foetus mortus
    • ако е необходимо се прави умерена индукция с Окситоцин
    • пукане на околоплодния мехур за намаляване на вътрематочното налягане , а оттам и на кървенето. По такъв начин се намалява навлизането на тромбопластин в майчината кръв
  • раждане чрез S.C.
    • когато състоянието на бременната е тежко и непрекъснато се влошава (анемия, шок, асфиксия на плода)
    • при матка на Кувелер се прави hysterctomia
Прогноза

Това е най-тежкото усложнение на Бременността.

  • майчина смъртност – до 20% според тежесттта
  • перинатална смъртност – над 30%
Профилактика

Ранно откриване и лечение на предразпорлагащите към Abruptio placentae ф-ри

 

Share this