Механична дистокия. Тесни тазове – видове, диагноза, поведение

Published on: 09.03.2012

Нормални размери на таза

distantia spinarum – 20 – 25см

distantia cristarum – 28 – 29см

conjugata diagonalis int. – 12.5 – 13 см

diameter transversum – 30 – 32см

conjugata externa – 20 – 21см 

conjugata vera obstetrica – 11см (прав р-р на входа на таза)

Видове тесен таз – класификация

По форма
  1. Общо стеснен таз
  2. Плосък таз – обикновен, рахитичен и общо стеснен плосък таз
  3. Косо стеснен таз – коксалгичен, сколиотичен и анкилотичен таз
  4. Напречно стеснен таз
  5. Спондилолистеричен таз
  6. Остеомалатичен таз
  7. Фуниевиден (мъжки тип) таз
  8. Таз с израстъци и новообразувания
Според степентта на тазовото стеснение – conjugata vera obstetrica – по Лицман
  • І ва ст – до 9см
  • ІІ ра ст – 9 – 7.5см -  относително снеснен таз – раждането per vias naturalis е възможно само при много малък плод
  • ІІІ та ст – 7.5 – 5.5см – раждането на жив доносен плод е невъзмажно
  • ІV та ст – под5.5 см -  абсолютно стеснен – преминаването на плода е невъзможно, дори след плодораздробяващи операции

Най-чести са І и ІІ ст.

Тежките степени се срещат рядко и са съпроводени и с други аномалии – инфантилизъм, вродени аномалии на таза.

Характеристика на тесните тазове

С термина стеснен таз се означава всеки таз, при който поне един от вътрешните му размери е с 1.5 – 2 см по-малко.

За стеснение на входа на таза говорим, когато: правия размер е под 10см (норма 11см), а напречния – под 12см (норма 13.5)

 

Общо стеснен таз – хипопластичен гинекоиден таз

Всички р-ри са намалени в еднаква степен с по 1-2 см). Високата степен на общо стеснен таз е т.нар. Джуджешки таз или Pelvis nana.

Това обикновено са ниски и грацилни жени. В повечено случаи няма пелвио-фетална диспропорция и раждането per vias naturalis протича без отклонения. Жени с общо равномерно стеснен таз обикновено раждат по-малки деца и раждането при тилно предлежание може да протече нормално. Общо равномерно стеснения таз оказва съпротивление на спускащата се глава, която преминава в хиперфлексия. Водеща точка е малката фонтанела. Силно флектираната глава постепенно се спуска в таза и на изхода се ротира в правия р-р. Прорязва с prot. occ. ext. под долния ръб на симфизата. След това се ражда темето, челото, лицето и брадичката.

При по-тежките степени са възможни някои първично патологични прдлежания. Например: Високо право положение на главата – главата се поставя в правия размер на входа на таза.
След вътрешната ротация тила може да се ротира напред –> челно / лицево предлежание – раждането на жив плод само чрез S.C.

Плосък таз – платипелоиден таз

В входа на таза е с напречно-овална форма.
Напречния диаметър е увеличен, а правия – скъсен, затова правия диаметър е по-малък от напречния диаметър.

  1. Обикновен плосък таз
    • скъсени са всички прави диаметри -> сакрума е силно приближен към симфизата. Правия размер на входа на таза е 8.5 – 9.5 см. Останалите – непроменени.
    • среща се при хора извържвали тежка физическа работа, luxatio coxae bilateralis
    • рядко затруднение при раждането
  2. Рахитичен плосък таз
  • правия размер на входа на таза е значително скъсен (промонториума се е приближил до симфизата), докато Правия размер на изхода на таза е нормален или по-широк
  • на отместването на сакрума назад се противопоставят здравите лигаменти (lig sacrosoinale, lig sacrotuberale), поради което кривината на os sacrum намалява.
    Опашната кост е извита силно напред. Понякога S1 силно изпъква напред и формира втори промонториум – правия диаметър от този ІІри промонториум до симфизата е по-малък.
    Крилата на хълбокната кост са почни хоризонтални.
  • Др. белези показащи прекаран рахит – Caput quadratum, pecten carinatus, къси и изкривени долни крайници
  • Раждане- S.C.

 

  • Общо стеснен плосък таз

 

  • скъсени са всички р-ри на таза – съчетание между плосък и равномерно стеснен таз.
    Най-силно са скъсени правите р-ри на входа и разширението на таза.
  • раждането per vias naturalis е съпроводено с първична /вторимна родилна слабост и родилен травматизъм.
Раждане при плосък таз

Главата на плода се поставя в напречния диаметър на входа на таза като sutura sagitalis е в средата между симфизата и промонториума. Тъй като битемпоралния диаметър (~8 см)  не може да премене, настъпва летерофлексия и главата преминава през правия р-р на врода на таза. Т.е. раждането прича по типа на асинклитизма, който бива 2 вида:

  • преден асинклитизъм – Негелов обиквитет
  • заден асинклитизъм – Лицманов обиквитет

Косо стеснен таз

  1. Коксалгичен таз
  • резултат от патология на ТБС – травма, вродена луксация, коксит
  • натоварвайки предимно здравия крак, съответната половина на таза се извива навътре към тазовата празнина. Тази част на таза е разположена по-високо.
  • различието във височината на двете стави води до вторична сколиоза с изпъкналост към «болната» страна.

 

  • Сколиотичен таз

 

  • силно изразената сколиоза в поястната област води до компенсаторна сколиоза на сакрума в противоположна посока
  • Поради вдаване на «здравата» половина навътре към тазовия пръстен, съответния кос диаметър е по-къс от другия
  • напречния акушерски диаметър винаги е скъсен

 

  • Анкилотичен таз
    • при едностранна анкилоза на сакро-илиачната става – таза е деформиран в съответния кос диаметър
  • Напречно стеснен таз на Robert– Извънредно рядък!
    • таза е силно стеснен и поради това раждането per vias naturalis е невъзможно.
    • поради хлъзване на L5 спрямо S1, сакрума е извит силно  напред, а L5 служи като втори промонториум.
    • ако лимбалната част надвисне над входа на таза – покрит таз

 

Остеомалатичен таз

Поради размекването (обезкълцяване) на костите таза е силно деформиран. Разликата с рахита, е че при него костите не са напълно минерализирани, докато остеомолоцията при възрастни започва от нормална костна тъкан. Като причини за остеомалацията при възрастни се считат тежки разстройства в хравненето. Обикновено заболяването се манифестира през време на бременността. Скъсени са всички диаметри на таза.

  • двата tubera ossis ischii се приближават
  • промонториума – силно хлътнал напред
  • входа на таза има форма на трилистна детелина и раждането per vias naturalis е невъзможно.

Фуниевиден (висок, мъжки) таз

  • среща се при „Мъжкарани”
  • кухината на таза е по-дълбока (таза е по-висок)
  • os sacrum – тясна и дълга
  • arcus pubis - тесен
  • входа на таза е почти нормален, но изхода е стеснен.
Раждане при фуниевиден таз
  • главата на плода безпрепятствено навлиза в кухината на таза, но достигайки изхода не може да премине
  • вътрешната ротация е трудна
  • главата на плода може да застане в дълбоко напречно положение
  • раждането на жив плод при diameter interspinalis под 7-8 см е НЕвъзможно

 

Диагноза на тесните тазове

Изгражда се въз основа на:

Анамнеза
  • прекаран в детството рахит
  • заболявания на гръбначния стълб, таза и долните крайници
  • късно менархе
  • трудно предходно раждане – най- често причината за протрахирано раждане е тесен таз
Оглед на тялото
  • нисък ръст ~ 150 см
  • признаци на инфантилизъм – детски вид, недоразвити вторични полови белези
  • признаци на вилиризация – масивен скелет, висок ръст, хипертрихоза от мъжки тип
  • куцане
  • изкривен гръбнак
  • прекаран рахит – „Х” или „О”- образни крака, caput cuadratum
Форма на ромба на Michaelis
  • Нормален гинекоиден таз – почти квадрат – напречен размер – 10 см, височина – 11 см
  • Плосък таз – ромба е деформиран в горният си край
    • горния ъгъл е тъп  и при по-голяма степен на стеснение може да изчезне -> ромба става триъгълник с връх насочен надолу
  • Общо равномерно стеснен таз – ромба е изтеглен на височина – стеснен е напречния р-р
  • Косо стеснен таз – ромба е асиметричен
Външна пелвиометрия
  • diameter intertubelaris – 11 см – растоянието междуу вътрешните повърхности на двете седалищни върги
  • arcus pubis трябва сда има тъп ъгъл, ако е остър – напречния р-р на изхода на таза ще е стеснен (фуниевиден таз)
  • заден сагитален диам на изхода на таза -  разстоянието от средата на diameter intertubelaris до остовата на опашката. Вадим 1см за меките тъкани.
  • преден акушерски сагитален размер  - от средата на arcus pubis до средата на diameter intertubelaris
Рентгенова пелвиометрия

Единствения метод, който дава информация за вътрешните размери на малкия таз.

Основни индикации

  • рисков плод
  • възрастна I-para
  • предшестващи мъртвораждания / малформативен плод
  • тесен таз
  • раждане с форцепс в миналото
  • особености в развитието (нисък ръст, прекаран рахит, гръбначни изкривявания, „странна” походка)
  • съмнение за вродени аномалии
  • първична / вторична родилна слабост
  • ЗД (съмнение за едър плод)
  • седалищно / косо / напречно предлежание
УЗД
  • размер на главата на плода
  • предлежание

 

Протичане на бременността и раждането при тесен таз

  • задължителна хоспитализация 2с преди термина
  • към края на Бр могат да се открият някои симптоми насочващи към диагнозата тесен таз
    • 2-3 с преди термина главата на плода не се заангажира при входа на таза, а остава подвижна.
    • остър корем у I-para
    • при М-para и при отпусната коремна стена – fundus uteri  увисва напред – venter propendens
    • по-чести са неправилните предлежания – при нормален таз честотата на главичните предлежания е 96%, а при тесен – 84%

ДД

  • hydramnion
  • hydrocephalia
  • placenta praevia
  • предлежание на миома / кисти
  • функционално тесен таз – едър плод

 

Механизъм на раждането при тесен таз

Поради липсата на добре изразен пръстен на съприкосновението, началните маточни контракции водят до преждевременно пукане на околоплосния мехур. Често – пролапс на пъпна връв и дребни плодни части.
Спускането на главата в малкия таз е възможно само при умерено стеснен таз и пръдължителни родилни сили. Раждането по принцип е протрахирано и често е свързано с родилна слабост. Оскитоциновата стимулация често е неефективна. По принцип раждането при I-para е по-благоприятно поради по-силните маточни контракции и по-здравата коремна стена. При М-para – родилната дейност е по-слабо ефективна. Освен това при многораждали т.т. на плода е по-голямо в сравнение с предишното раждане.
Висока е и честотата на прекомерната конфигурация на главата на плода. Родилния оток е значетелен.
Поради продължителното задържане на главата на плода във входа или празнината на таза, главата притиска меките тъкани. Образуват се фистули – ректо-вагинални или визико-вагинални.

Плода може да загине от асфиксия, поради:

  • остра плацентарна инсуфициенция
  • мозъчен кръвоизлив, кефалохематома
  • пролапс на пъпна връв

Раждането по естествен път е НЕВЪЗМОЖНО ПРИ – прав размер на входа на таза под 9 см. Само при по-дребен плод, това би било възможно, но при голям риск.

  • Леките форми – раждането по естествен път е без опастност за плода и при добра родова дейност протича – б.о.
  • Средно тежките форми – обикновено аномалията се открива по време на раждането. След силна и пръдължителна родова дейност, настъпва вторична родилна слабост. Тъй като латентната фаза след пукане на мехура е удължена, І-ви период е удължен („сухо” ражадне). Опастност от асцендентна инфекция.
Фактори, от които зависи прогнозата:
  • предлежание (само при предно тилно – благоприятна прогноза)
  • бипариетален р-р на главата на плода
  • размери и форма на таза
  • качество на родилните сили
  • скорост на разкритието
    • при високо стояща глава, разкритието напредва до определена степен (~6-7см) и спира (оформя значителен родилен оток на главата на плода)
  • наличие на хронична плацентарна инсуфициенция
  • предишно раждане с преждевременно изтичане на околоплодните води, окситоцинова инфузия, налагане на форцепс

Водене на раждането при тесен таз – Способи за оценка на пелвио-феталната съвместимост

Способ на Henkel – Watson

Търсим съотношението между прилежащата глава и входа на таза.

  • при гръбно положение на родилката и пукнат мехур – едната ръка се поставя върху симфизата, а другата върху – главата на плода
  • ако ръката върху симфизата е по-високо – симптома на Хенкел – Уотсън е отрицателен, т.е. главата ще премине през входа на таза
  • двете ръце са на едно и също ниво – налице е пелвио-фетална диспропорция, но при добра родова дейност тя е преодолима и раждането per vias naturalis е възможно
  • ако ръката в/у симфизата е по-ниско – симптома на Хенкел – Уотсън е положителен – раждане чрез S.C.
Способ на Zangemeister (Цангемайстер)

Модификация на горния.

  • с тазомер се измерва conjugata extena (от proc. spinosus на L5 до горния ръб до горния ръб на симфизата)
  • след това тазомера се поставя върху най-изпокналата точка на главата на плода
  • ако conjugata extena > conjugata capitis – симптома  е отрицателен
  • conjugata extena = conjugata capitis  - налице е пелвио-фетална диспропорция
  • conjugata extena < conjugata capitis  - симптома  е положителен
Способ на Muller

Двама изследващи

  • единия упражнава лек натиск върху корема, както при ІV-ти способ на Леополд
  • другия – при вагинално изследване преценява дали главата навлиза към входа на таза

Индикации за S.C.

  • седалищно предлежание
  • едър плод
  • тесен таз от ІІІ и  ІV-та ст. – АБСОЛЮТНА

Опит за раждане per vias naturalis се допуска когато

  • тесен таз от І и ІІ ст
  • стеснението не е голямо
  • прилежащата част е глава
  • налице е спонтанна родова дейност

 

Share this