Атипични и патологични главични предлежания. Напречно и косо предлежание

Published on: 09.03.2012

Атипично раждане при задно – тилно предлежание OISP/OIDA

 

Дълбоко право задно тилно предлежание

  • Дълбоко – защото главата на плода е спусната в най-ниските отдели на родилния канал
  • Задно- защото водещ пункт е малката фонтанела, която е насочена съм сакрума

Причина - Напречно стеснение на изхода на таза.

В около 1% от случаите главата вместо да се ротира на 135 градуса и тилът за дастане под симфизата, ротацията е на 45 градуса и тилът застава към сакрума. Главата на плода засилва флексията си и водещия пункт става малката фонтанела. Раждането на главата става около 2 хипомохлиона:

І–ви – голямата фонтанела застава под симфизата. Главата прорязва с хиперфлексия, при което първо се ражда тилната част до prot. occ. externa.

ІІ– ри – задтилната ямка опира в опашната кост. При преминаване от максимална флексия в дефлексия под симфизата последователно се раждат челото, лицето и брадичката.

Периода на раждането се удължава с 1 до 2ч, защото главата прорязва с най-големия си диаметър – бипариеталния.

Усложнения – Чести

  • вторична родилна слабост
  • обширни разкъсвания на влагалището и перинеума
  • интрапартална хипоксия на плода

Поведение – Епизиотомия + Форцепс

 

Първично патологични раждания при тилно предлежание

 

Високо право положение на главата

При флектирана глава водещ пункт е малката фонтанела като главата на плода застава със стреловидния шев в правия диаметър на входа на таза. След това в зависимост от това дали тила е по-близо до симфизата или до промонториума има две възможности:

  1. Високо право задно – тилно предлежание – Positio occipitalis sacralis
  2. Високо право предно – тилно предлежание – Positio occipitalis pubica

Това главично предлежание е прогностично неблагоприятно, защото главата застава в най-малкия диаметър на таза. Тя е силно приплесната в предно – задна посока. Рискът от вътречерепни кръвоизливи и от асфиксия на плода са твърде вероятни. Спонтанно раждане настъпва едва в ? от случаите. В 1/3 от случаите настъпва вътрешна ротация на главата – от задно-тилно в предно-тилно едва след спускане в тазовото дъно. Понякога главата преминава през отделните плоскости без да се ротира – силно се конфигурира.

І- ви и ІІ-ри период на раждането са удължени.

Предпоставки – Андроиден / Антропоиден таз.

Усложнения

  • руптура на матката
  • инфекция
  • некротични изменения поради продължителното притискане на пикочния мехур– от преходни смущения в микцията до образуване на фистули

Поведение

  • S.C.
  • Forceps- при глава в празнината на таза

Дълбоко напречно положение на главата

По-често се среща при задните видове тилни предлежания, когато главата на плода трябва да се ротира, за да може стреловидния шев да застане в правия диаметър на изхода на таза.

Ротацията обикновено или въобще не се извършва или е недостатъчна. Така че флектираната глава с водещ пункт малката фонтанела застава със стреловидния шев в напречния диаметър на изхода на таза и се задържа в това положение.

Спонтанното раждане е възможно само при по-дребен плод / при по широк таз. Раждането на доносен прод при дълбоко напречно положение на главата при нормален костен таз е невъзможно.

Предпоставки: Андроиден / Антропоиден таз.

Поведение:

  • S.C.
  • при слаба родова дейност тя се подпомага медикаментозно.
  • родилката се поставя в странично положение – към страната на тила на плода – опит за ротация на главата. При неуспех Vacuum extractio

Раждане при предно – черепно предлежание

Най-леката степен на дефлексия – главата е в индиферентно положение. Среща се рядко-
0.1%.

Предпоставки

  • 70% недоносен плод
  • 20 % тесен таз

Видове

вид І ва позиция ІІ ра позиция
преден Bregma-iliaca dextra posterior – BIDP Bregma -iliaca sinistra posterior – BISP
заден Bregma-iliaca dextra anterior – BIDA Bregma -iliaca  sinistra anterior – BISA

Водещ пункт е голямата фонтанела.

В плоскостта на входа на таза главата застава със стреловидния шев в напречния или един от косите диаметри. В това положение главата се спуска в празнината на таза и достигайки до изхода на таза се ротира към правия диаметър на изхода на таза.

Тилът е към сакрума, а челото към симфизата. След ротацията главата прорязва с два хипомохлиона.

Под ръба на симфизата застава glabella`та и главата се флектира. При това главата се ражда с тила напред до задтилната ямка.

Послeдният е ІІ-ри  хипомохлион, около който главата се дефлектира. Под симфизата последователно се ражда челото, лицето и брадичката.

Проскостта на прорязване е circumferentia frontooccipitale – 34 см (диаметъра е 12 см).

Поведение

  • S.C.
  • Forceps- при глава в празнината на таза

Усложнения

  • Asphyxia neonatorum
  • сериозни разкъсвания на мекия родилен канал

Раждане при лицево предлежание

0.5%

вид І ва позиция ІІ ра позиция
преден Mento-iliaca dextra posterior – МIDP Mento-iliaca sinistra posterior – МISP
заден Mento-iliaca dextra anterior – МIDA Mento-iliaca  sinistra anterior – МISA

Предпоставки

  • тесен таз (вторично)
  • вродена струма, вродени тумори на гърба на плода (първично)
  • По-често при M-para поради увисването на корема, флексията на главата преминава в дефлексия.

Особености

Главата е в мах дефлексия- тила е опрян до гърба. Водещ пункт е брадичката.

В хода на раждането челното предлежание може да се трансформира в лицево.

Главата застава на входа на таза със средната линия на лицето в напречния или един от косите диаметри. Спускайки се в дълбочина под влияние на родилните сили дефлексията се засилва докато тила опре до гърба на плода. Така водещ пункт става брадата. При изхода на таза главата се ротира така, че средната линия на лицето застава в правия диаметър. Брадата е под симфизата. При прорязване на главата първа се появява брадичката, след нея лицето, челото, темето и тила.

Родилният оток е в областта на лицето.

При лицево предлежание с брадичка обърната назад, раждането на жив плод per vias naturalis е невъзможно – плода трябва да се роди с diam. praestrnoparietalis – 13.5см (от най-ниския отдел на шията до париеталната кост).

Поведение

  • Очаквателно! – 80-90% – раждането завършва спонтанно
  • Ако диагнозата е поставена по време на бременността – първично S.C.

Усложнения

  • преждевременно пукане на околопродния мехур, защото пръстена на съприкосновение не е добре уплънтен.
  • значителна кръвозагуба в плацентарния период
  • сериозни разкъсвания
  • прекомерна конфигурация на черепните кости

Раждане при челно предлежание

0.05%

вид І ва позиция ІІ ра позиция
преден Fronto-iliaca dextra posterior – FIDP Fronto-iliaca sinistra posterior – FISP
заден Fronto-iliaca dextra anterior – FIDA Fronto-iliaca  sinistra anterior – FISA

Най-неблагоприятното за здравето и живота на плода от дефлексионните предлежания. Раждането е звързано със значителен травматизъм, защото главата преминава  с най-големия си обиколка - circumferentia maxillooccipitale- 35см.

Водещ пункт е glabella.

Във входа на таза главата застава с sutura frontalis в напречния или един от косите диаметри. Спускането към изхода на таза е бавно и продължеително. Към изхода на таза главата се ротира, при което тилът отива към сакрума, а лицето към симфизата. Sutura frontalis e в правия р-р на изхода на таза (Positio frontalis anterior). Раждането на главата става с 2 хипомохлиона: най-напред прорязва челото, като носа застава под долния ръб на симфизата. Следва флексия на главата, при к` се ражда тилът до задтилната ямка. Последният става ІІ-ри хипомохлион- с дефлексия под arcus pubis се ражда лицето и брадичката.

Positio frontalis posterior – челно предлежание, при което плода се ротира към сакрума. По-често се среща при предните типове на челните предлежания. Гърба на плода е напред. Раждането на жив плод per vias naturalis е невъзможно!!!

Раждането per vias naturalis е свързано с голяма опастност за плода и за родилката.
Рer vias naturalis – само при дребен плод и широк таз.

Поведение – първично S.C.

 

Раждане при напречно и косо предлежание

0.05%

вид І ва позиция ІІ ра позиция
преден Acromio dextra iliaca sinistra – ADIS Acromio sinistra iliaca dextra – ASIS
заден Acromio sinistra iliaca sinistra – ASIS Acromio dextra iliaca  dextra – ADID

Най-опасните патологични предлежания!

Причини -  същите като при седалищно предлежание.

Диагноза

  • оглед – корема има напречно овално форма
  • палпация
    • fundus uteri е по-ниско от срока на бременността
    • главата се палпира странично на корема, а срещуположно – мека небалотираща част (седалище)
    • при преден вид – дребни части не се палпират, а при заден- те се палпират добре
  • аускултация – сърдечните тонове се чуват с p. maximum около пъпа
  • УЗД

Протичане на Бременността – често преждевременно раждане

Особености при раждането

Спонтанно раждане на доносен плод per vias naturalis е невъзможно.

Спонтанно раждане – само при недоносен, малък, мъртъв или мацериран плод.
Три възможности за спонтанно раждане:

  1. versio spontanea – плода преминава в главично / седалищно предлежание при на изтичане на околоплодните води.
  2. Evolutio spontanea– самоизвиване на плода.
    • на входа на таза застава главата.
    • пред нея постепенно прорязва кръстната част след това – седалище, крака, рамене и глава.
  3. Partus conduplicato corpore– прегъване на две.
    • най-напред се раждат рамото и гърдите, след това останалата част от тялото и главата

Поведение

  • S. C. при всички случаи – 2с приди термин – хоспитализация.
  • Външна верзия, при:
    • при запазен околоплоден мехур
    • нормален таз
    • добре развит плод
    • ако не се касае за многоплодна Бр
  • При косо предлежание и започната родова дейност, може да се опита спонтанна верзия
    • родилката се поставя странично (на страната на отклонената част).
  • При неуспех от външната верзия – вътрешна верзия и мануална екстракция на плода – при пълно разкритие и пукнат околопроден мехур.
  • При мъртъв плод:
  • дилатация на шийката с последваща двупръстна верзия по Braxton Hicks
  • плодораздробяваща операция с последваща мануална екстракция на плацентата

 

Share this