Предлежание и пролапс на дребни части и пъпна връв

Published on: 09.03.2012

NB!!!

Предлежание – при запазен околопрлоден мехур

Пролапс (изпадане) – при пукнат околоплоден мехур и при вагинално изследване пъпна връв или дребни части се палпират деректно в canalis cervicalis или във влагалището.

Патология на пъпната връв

Аномалии в инсерцията

Нормално пъпната връв се прикрепва към централно или екцентрично към плацентата (incertio funiculi centralis sive lateralis),по-рядко – към ръба (incertio funiculi margimalis), което е неблагоприятно за плода. Значение за практиката има т.нар ципесто прикрепване или  incertio funiculi velamentosa. Пъпните съдове се прикрепват върху околоплодните ципи на различно разстояние от ръба на плацентата. От мястото на инсерцията към плацентата се насочват „голи” съдове, без Вартониева пихтия, което е много опасно, защото:

  • по време на раждането
    могат да бъдат притиснати от прилежащата глава на плода и да доведат до Asphyxia neonatorum
  • при разкъсване на ципите при пукане на мехура може да се ръзкъсат и съдовете
  • интраутеринна смърт поради нарушена трофика

Когато съдовете са разхоложени по долната част на плодния мехур, говорим за vasa praevia.

Аномалии в дължината
  • Нормата е 50 – 60 см.
  • Къса пъпна връв – при дължина под 30 – 35 см при плацента във fundus uteri и под 20 см при placenta praevia. Относително къса пъпна връв е тази, която е с нормална дължина, но скъсяването е поради увиване около врата, тялото, крайниците на плода.
    Късата пъпна връв не дава симптоматика по време на бременността, но със спускате на плода в родилния канал, пъпната връв започва да се опъва. Последствията са:
  • смущава се фето-плацентарния кръвоток – опастност от асфиксия на плода
  • раждането се забавя, защото в паузите между контракциите прилежащага част се вдига нагоре
  • опастност от преждевременно отлепване на плацентата
  • опастност от скъсване на пъпната връв
  • Дълга пъпна връв – над 60 см – усложненията са:
    • завиване около тялото на плода
    • образуване на истински възли
    • предлежане и пролапс на пъпна връв в периода на изгонване на плода

Лъжливи възли – Nodi spurii vasculosi – конволути от кръвоности съдове – усложнения

  • асфиксия на плада
  • тромбозиране
  • разкъсване на варикозно промемени съдове
Предлежане и пролапс на пъпна връв

Разновидности на предлежанието на пъпната връв

  • пъпната връв стои редом с прилежащата част (глава, седалще, раво, крачета) и не се палпира при вагинално туширане
  • пъпната връв се спуска още по-надолу и застава пред прилежащата част и при вагинално изследване се палпира

Предразполагащи ф-ри

  • тесен таз – при него главата на плода е разположена над входа на таза
  • косо/ напречно/ седалищно предлежание – пръстета на съприкосновение не е плътен
  • дълга пъпна връв
  • след раждане на Івия близнак при многоплодна бременност
  • hydramnion

Притискането на пъпната връв води до остра хипоксия. Най-силно е притискането между os pubis и главата на плода. Притискане назад е по-трудно да стане, защото изпъкналия промонториум предпазва от притискане. Пъпната връв може да се притисне и при определено положение на бременната – такъв риск съществува при всяка бременност и не може да бъде предвиден.

Да се мисли за пролапс на пъпна връв, когато при нормално раждане настъпи рязко влошаване на сърдечната дейност на плода! Липсата на пулсации на пъпната връв, говори за предстояща или настъпила смърт на плода. Важното е да се долавят пулсации в паузите между контракциите.

„Знаем как започва раждането но не знаем как ще завърши”

Поведение

  • При запазен околоплоден мехур – лягане странично (на обратната страна, в която е открита прилежаща гънка) като таза да е над нивото на fundus uteri – прилежащата част, под тежестта си отива нагоре. Тези мероприятия са временни и се прилагат до взимане на решение за начина на родоразрешение.
  • околоплодния мехур се пука на върха на контракциията като ръката се държи с цел по-бавно изтичане на водите
  • в периода междуу контракциите пролабиралата пъпна връв се репонира обратно
  • при пълно разкритие и глава при изхода на таза – изходяш Форцепс
  • ако пролапса се открие по-рано и при липса на тежко увреждане на плода – минава се към S.C. Предимства:
    • по-малък травматизъм от налагането на форцепс
    • рисковете за плода са по-малки, защото не се чака разкритие и спускане на прилежащата част

Предлежание и пролапс на дребни части на плода

Причини

Същите като при пъпната връв – недостатъчно плътен кантакт между входа на таза и прележащата част

Честота

1-во – при напречно и косо предлежание и 2-ро – седалищно предлежание

Изпадане на ръка при напречно / косо предлежание
  • S.C. – най-атравматично за майката и плода
  • при косо предлежание и започната родова дейност, може да се опита спонтанна верзия – родилката се поставя странично (на страната на оклонената част). При неуспех – вътрешна верзия и мануална екстракция на плода – при пълно разкритие и пукнат околопроден мехур.
Изпадане на ръка при главично предлежание предлежание

Много рядко!

  • покрай главата на плода се стига до ръчичка или тя е пред главата
  • ако след пукането на мехура ръчичката е по-високо от водещия пункт пролапса е непълен
  • при пълен пролапс раждането per vias naturalis е НЕвъзможно
  • При репониране ръчичката тръбва да мине пред лицето на плода и да се измести възможно най-високо. Уместно е след репонирането да се изчака една контракция и едва тогава оператора да извади ръката си. Разчитаме, че главата ще се спусне по-ниско и ще заеме плътно пространството.
Изпадане на крак / крака при седалищно предлежание
  • Съвършенно – двата крака предлежат
  • Несъвършенно – само единия крак предлежи

 

Share this