Кръвотечения в плацентарния период

При правилно проведена Метергинова профилактика кръвозагубата е около 100мл. При нормално протекло раждане общата кръвозагуба е приблизително 300мл, а ако има разкъсвания или епизиотомия още около 200мл. Кръвозагуба до 500мл се толерира добре. Кръвозагуба над 500мл се счита за патологична.

NB! Всяко кървене над 600мл се счита за застрашаващо живота!

Кръвотечение поради разкъсване на мекия родилен канал

Разкъсвания на влагалището – разкъсванията обикновено са под формата на цепнатити и кървето е слабо. По-значителни разкъсвания се наблюдават при: едър плод, дефлексионни предлежания, преципитирано или форсирано раждане. Разкъсванията са локализирани в горна трета на влагалището, като продължение на ръзкъсванията на шийката или в долна трета поради разкъсване на перинеума.

Разкъсвания на клитора – травмирането на клитора е съпроводено със значително кървене и се дължи на разкъсване на bulbus cavernosus.

Разкъсване на перинеума – най-честото травматично увреждане и се дължи на  преразтягане при прорязване на  прилежащата част. Обикновено разкъсването започва от задната комисура и се разпространява към ануса и влагалището.

Разкъсване на маточната шийка – незначително разкъсване ( до 1 см) съпътства всяко раждане и води до формирането на предната и задната устна на orifitium ext. can. cervicalis. Ако разкъсването достигне до свода на влагалището – кървенето е застрашително. Произхожда от ramus cervicovaginalis на a. uterina.

Руптура на матката – НАЙ-ТЕЖКОТО усложнение на раждането. Най-често това става в областа на долния утеринен сегмент. Когато в хода на спускане на главата (прилещжащата част) се яви механична пречка, рефлекторно маточните контракции стават по-бурни, по-чести, по-силни и по-продължителни. Това води до силно преразтягане, изтъняване и притискане на долния утеринен сегмент. За руптура на матката това са необходими 2 условия: непълноценен миометриум (цикатрикси след операции, раждания, тежки възпалителни п-си) и
пелвио-фетална диспропорция ( предозиране с Oxitocin, патологични предлежания).

Кръвотечения поради частично отлепване на плацентата

Неправилно водене на плацентарния период – след раждането на плода матката първоначално е хипотонична, следва период на адаптация към намаления обем. Масажирането на матката преди да се е адаптирала води до частични котракции и до отлепване на съответния участък от плацентата.

  • ранно прилагане на похвата на Crede, преди матката да е възстоновила тонуса си
  • преразтягане на матката – едър плод, hydramnion, многоплодие, къс интервал между ражданията
  • функционална дистокия
  • аномалии във формата на матката – uterus arcuatus, bicornatus….
  • наличие на субмукозни миомни възли в мястото на прикрепване на плацентата
  • патология на плацентата
    • аномалии във формата – Placenta membranaceae, bilobata, cicumvalata,  fenestrata
    • при прикрепване на плацентата в областта на кантовете или тубарните ъгли – плацентата е по-тънка, отрепва се по-бавно и по-трудно
    • атомалии в инсерцията – Placenta adhaerens, accreta, increta, pancreta

Кръвотечения поради задържани плацентарни части

Ккасае се за напълно отлепена плацента, но поради някакво препятствие не може да бъди изгонена от матаката. Поради това матката не може добре да се контрахира.

Причини
  • силна контракция в областта на пръстена на съкращението
  • Incarceratio placentae (закрещване) – спазъм на долния маточен сегмент поради груби матипулации – отлепената плацента запушва вътрешния отвор на цервикалния канал и матката започва да се пълни с кръв
  • пълния пикочен мехур пречи на ефикасните маточни контракции и създава механична пречка за раждането на плацентата
Клинична картина

Клиниката зависи от количеството на кръвозагубата и от бързината с която настъпва. Когато това става бавно възможностите за адаптация са по-големи. Острата кръвозагуба е много опасна за мозъса, сърцето, бъбреците. Съществено влияние оказва и
изходното ниво на хематологичния и коагулационен статус. Основните клинични белези са: кръвотечение и остра анемия – пулсът се ускорява и „омеква”, АН спада, акроцианоза.

Лечение
  • подпомагането на изгончавнето на плацентата чрез натиск върху fundus uteri с едновременно теглене на пъпната връв  се прави при добре контрахирана матка и НЕ ПО-КЪСНО от 3мин след i.v. инжектиране на Metergin
  • пъпната връв се тегли ВИНАГИ по-посока на осевата линия на таза
  • прекомерното дърпане може да доведе до скъсвване на пъпната връв и инверсия на матката

СПАЗВА СЕ СЛЕДНИЯ РЕД НА ДЕЙСТВИЯ:

  • катетеризация на пикочния мехур
  • ръчен масаж на матката в областта на fundus uteri
  • при липса на ефект – Окситоцин – 5-10 UI + 500ml 0.9% NaCl
  • след контахиране на матката – способ на Crede
  • при неуспех – под венозна енестезия се прови последен опит за ектракция на плацентата по способа на Crede и при неуспех се преминава към мануална екстракция на плацентата.

Мануалната екстракция на плацентата е сериозна намеса и крие опастност от инфекция при неспазване правилата за асептика и антисептика. Имат се предвид три способа:

  • Separatio placentae manualis
  • Extracto  placentae manualis
  • Revisio cavi uteri manualis

Ако при опит за ръчно отрепване на плацентата, се окаже, че се касае за Pl accreta, increta, pancreta опитите се прекратяват и се пристъпва към лапаротомия с хистеректомия

Inversio Uteri

КЪРВЕНЕТО Е ПРОФУЗНО. Усложнение на някои манипулации в плацентартия период като: неправилно прилагане на способа на Crede или груб опит за мануална екстракция на плацентата при Pl accreta, increta, pancreta.

Клиника
  • силна болка
  • усилване на кървенето
  • признаци на хеморагичен шок с понижаване на АН, бледа кожа, загуба на съзнанието
  • матката не се палпира на обичайното си място над симфизата
Поведение

Мануално репониране под наркоза

Кръвотечения в ранния постпартален период

След раждането на плацентата при добра метергинова профилактика контракцията и ретракцията (усукването) на мускулните влакна на миометриума формират т.нар. живи лигатури, кръвоносните съдове се притискат, което намалява / спира кървенето от плацентарната площадка и от местата на разкъсване на мекия родилен канал.
След раждането на плацентата продължаващо и животозастрашаващо кървене може да се дължи на следните причини:

  • задържани плацентарни части
  • хипо- и атония на матката
  • разкъсване на мекия родилен канал

Задържани плацентарни части

Това са хипоточни кръвотечения, защото в участъка и около задържаната плацентарна част матката не се контрахира добре.

Благоприятстващи задържането на плацентарни части ф-ри:

  • Pl adhaerens или частична  Pl accreta
  • Pl succenturiata
  • груб масаж при недобре контрахирана матка
  • силно теглене на пъпната връв
  • престъргване на матката при Interruptio gravidarum -имаме атрофичен и изтънен ендометриум

Диагнозата се поставя чрез оглед на плацентата – ОСНОВЕН ЗАКОН – попива се кръвта и се търсят липсващи участъци

Поведение – Revisio cavi uteri manualis sive instrumentalis – прави се при добре контрахирана матка и липса на патологично кървене. Пълното почистване на кухината на матката от останали плацентарни части и кръвни съсиреци подобрява маточния тонус, ускорява затварянето на canalis cervicalis и понижава риска от развитие на пуерперални инфекции. Задържаната працентарна част е идеална среда за развитие на микроорганизми (Endometritis puerperalis). Плацентарна тъкан се покрива с плътен съсирек, който се организира. Така се образува плацентарен полип, който може да бъде отстранен само с кюретаж.

Хипо- и атония на матката

Причини
  • преразтягане на матката
  • вродени аномалии
  • медикаменти – Lidol, Chlorasin, Diazepam
  • изтощение при протрахирано раждане
Клиника – Subilvolutio uteri
  • мека, високо стояща матка – около нивото на пъпа
  • кървене
Поведение
  • катетеризация на пикочния мехур
  • утеротонични средства – 1 amp Metergin или 3 amp Oxitocin
  • външен масаж на матката – обикновено матката се контрахира и кървенето спира
  • торбичка с пясък и лед върху fundus uteri  се поставя
  • ако след известно време матката отново се отпусне и пак започне да кърви – Revisio cavi uteri manualis, бимануален масаж
  • При неуспехот горните действия:
    • Маточно – влагалищна тампонада
    • Лапаротомия – при тежка атония
      • лигиране на aa. uterina
    • Hysterectomia e задължителна при: Pl accreta, increta et pancreta, субмукозни миомни възли, матка на Couvelaire, руптура на матката

 

Share this