(за родилен травматизъм на плода 
виж раздел ІІ – въпрос № 28)
Ruptura uteri
1 : 10 000 до 1 : 30 000 раждания
Класификация
- по време
- през време на бременността
- по време на раждането
- по етиология и патогенеза
- R. u. spontanea
- R. u. violenta
- смесена
- по локализация
- ръбцова
- неръбцова
- colporexis
- fundus, corpus, isthmus uteri
- по степен
- R. u. completa
- R. u. incompleta
- неусложнена и усложнена, когато има увреждане на съседните органи, най-често на пикочен мехур
Патогенеза
2 основни теории
Механична теория на Бандел – обяснява разкъсването на матката с действието на механични фактори
Раждането протича в резултат от силно контрахиране на горния активен маточен сегмент и дистракция (разтягане) на долния пасивен сегвмент. Границата между двата сегмента се нарича пръстен на съкращението или Банделов пръстен, който обхваща прилежащата част. Когато с напредване на раждането се появи непреодолима механична пречка, родилната дейност рефлекторно става по-бурна, конпракциите по-чести, по-силни и по-продължителни. Това води до силно преразтягане на долния маточен сегмент. Ако процесът продължи по-дълго физиологичната издръжливост на тъканите намалява и стената на матката се ръзкъсва. Това е т.нар.неръбцова руптура. Условия предразполагащи към спонтанна неръбцова руптура са:
- пелвио-фетална диспропорция
- неправилно или патологично предлежание – напречно / дефрексионно / високо право
- едър плод
- непреодолима стеноза на шийката
- предозиране с Окситоцин
- груби манипулации – форцепс, външна верзия
Функционална теория на Вербов – основната теза е че нормалната матка не се разкъсва – ръбцова руптура – „Тиха” руптура (няма изразени симтоми).
Разкъсването става в области, където маточната стена е патологично променена:
- S.C.
- Myomectomia
- перфорация след аборт
- тежки ендометрити в миналото
- мнгораждали
В резултат на нарастването на плода, още по време на бременността започва разслояване на непълноценния цикатрикс. Руптурата започва още преди раждането, а тъй като ръбцовата тъкан е аваскуларна – няма кървене, няма и болка.
КК при неръбцова руптура
- симптоми при заплашваща руртура
- бурна родова дейност със силни, зачестяващи, контракции, основния маточен тонус е силно повишен
- преразтегнат долен утеринен сегмент с косо разположен пръсен на Бандел
- силна болка с punctum max между пъпа и симфизата – първоначално само по време на контракции, след това постоянна
- раждането напредва, има пълно ръзкритие, водите са изтекли, но прилежащата част все още стои високо
- повърхностно и учестено дишане
- мек и учестен пулс
- обща възбуда, страх
- симптоми на начеваща руптура- руптурата на матката е неизбежда, ако при заплашващи признаци не се вземат мерки
- нетърпима болка
- смъртен страх
- кървава урина
- външно кървене
- рязко влошаване на тоновете на плода
- симптоми на станала руптура
- остра режеща болка на върха на една контракция, след което родилната дейност и болката спират
- външното кървене е слабо
- колапс поради масивен интраабдоминален кръвоизлив – величината на кървенето зависи от локализацията на руптурата:
- профузно – кантова руптура – a. uterina
- слабо – isthmus uteri – непълна руптура
- при НЕПЪЛНА руптура – плода трудно се палпира поради маточния хипертонус
- при ПЪЛНА руптура – плода често се изхвърля в коремната кухина и добре се палпира и е силно подвижен
Диагноза
- Лесна при Банделова руптура
- Трудна при «Тихата» руптура – често диагнозата се поставя на база усложненията от руптурата
- рязко влошаване състоянието на плода
- остра анемия и хеморагечен шок след раждането
ДД
- placenta praevia
- abruptio placentae
- остра некроза на миомен възел
- разкъсване на венозен съд
Лечение
При симптоми на заплашваща руртура
- прекъсване на родовата дейност
- S.C. при жив плод
- Плодораздробяваща операция при Foetus mortus
NB! Да не се правят опити за верзия или форцепс –> рутрурата става неизбежна!
При симптоми на заплашваща руртура
- лапаротомия
- според случая – hysterctomia / sutura
Профилактика
- планово S.C.
- наблюдение на рисковите бременни – пелвио-фетална дисплопорция, S.C. в миналото
Прогноза
- за родилката – стерилитет (hysterctomia при кантова руптура), рецидиви – 10% при следваща бременност
- за плода – 50% смъртност
Травматична руптура на матката
- истмико – цервикална руптура при груби манипулации (верзио,екстракция на плода)
- прилагане на Окситоцин при патологично променена матка
Разкъсване на шийката на матката
За постигане на пълно разкритие е необходимо значително преразтягане. Поради това около външния отвор при почни всяко раждане настъпват ръзкъсвания. Те са незначетелни – мах 1см. Наблюдават се при всички първескини и заздравяват нормално, но променят формата на външния отвор на цервикалния канал. Разкъсването може да е едно или двустранно, най-често по кантовете на 3 и 9 часа.
І-ва ст – разкъсването е по-дълбоко и отива към стената
ІІ-ра ст – разкъсана е почти цялата стена, но свода на влегалището е интактен
ІІІ-та ст – разкъсването достига до свода на влагалището или продължава нагоре към isthmus`а
Етиология
- виолентна руптура при вагинални родоразрешаващи операции (насилие)
- форцепс
- мануална екстракция при седалищно предлежание
- плодораздробяващи операции
- спонтанна руптура
- едър плод
- дефлексионни предлежания
- бързо (преципитирано) раждане
- възрастни първескини – ригидност на шийката
- стари цикатрикси
Клиника
- кървене
- болка
- палпаторно – с два пръста – единия в цервикалния канал, а дугия във форникса – в областта на разкъсването двата пръста се срещат
- оглед с валви
Лечение
Sutura при разкъсване над 1 см
Усложнения
На мястото на невъзстановените разкъсвания, по-късно се образуват:
- цикатрикси
- ектропион – преканцероза
- ендоцервицит
- инстмико-цервикална инсуфициенция
Разкъсване на влагалището
Чести! Обикновено са неголеми лигавични цепнатини, при които кървенето е капилярно. Причини за по-значителни разкъсвания на влагалището са например:
- оперативно раждане
- форцепс, вакуум
- седалищно предлежание
- продораздробяващи операции
- недостатъчна епизиотомия
- едър плод
- дефлексионни и задно тилни предлежания
- преципитирано раждане
- вагинална пластика / цикатрикс от предишно раждане
- намалена еластичност – възрастни първескини
Локализация на разкъсванията
- в горна трета – като продължение от разкъсването на шийката
- долна трета – при разкъсване на перинеума
- при разкъсване по задна стена – разкъсване на руктума, а по предна на пикочния мехур
Поведение
Sutura при дълбоки и обилно кървящи разкъсвания
Разкъсване на вулвата
Причини – същите като тези на вагината
- Разкъсване на химениалния пръстен – множествени – Carunculae hymenales
- Разкъсване на нимфите
- Разкъсване на клитора – кърви обилно – разкъсват се кавернозните тела
Хематоми на меките тъкани
Образуват се при разкъсване на подлежащите съдове, но без увреждане на надлежащата лигавица / кожа.
- Haematoma vulvae
- Haematoma vaginae
- Haematoma plicae late
- Haematoma retroperitonealis
Етиология
- варикозно променени съдове
- исхемична некроза при протрахирано раждане
- преципитирано раждане
- ятрогенно – не добре възстановени разкъсвания и епизиотомии, перфорация на голям съд при парацервикален или пудендален блок
Клиника
- Haematoma vulvae – синкава подутина и болка
- Haematoma vaginae- болка,чувство на натиск в ректума, флуктуираща, мековата подутина и ливидeн цвят
- Haematoma plicae late et retroperitonealis
- на преден план са белезите на остра анемия
- матката е изместена странично от хематома
- единия от сводовете на влагалището е бомбиран
- ОХК – при пробив
Лечение
Неголемите хематоми на вулвата и вагината се резорбират спонтанно. Слага се лека компресивна превръзка с профилактична цел.
Големите хематоми – оперативно Ле – лигиране на кървящите съдове.
Разкъсване на перинеума
Най-честото травматично увреждане по време на раждането- около 40% от епизиотомиите не могат за понесат преразтягането.
Етиология – същите причини като разкъсванията на влагалището.
Преди да се разкъса перинеума, той избледнява, изтънява и изпъква при врязването на главичката.
Ruptura perinei incompleta
І ст – само задната комисура
ІІ ст – до средата на перинеума
ІІІ ст – до m.sph.ani ext. без да го засяга
Ruptura perinei completa
І ст – засегната и част от мускулатурата на m.sph.ani ext
ІІ ст – разкъсан е целия m.sph.ani ext
ІІІ ст – разкъсва се и m.sph.ani int
Следродилни фистули
Резултат от тежки патологични раждания, поради продължително притискане на меките тъкани към костния родилен канал. Исхемичните участъци некротизират и към 5- 7 ден се образуват фистули, които клинично се приявяват с изтичане на урина / фекалии, газове от влагалището. Лечението им е оперативно.
- пелвио-фетална диспропорция
- патологични главични предлежания
- вторична родилна слабост
Видове фистули
- Fistula urethro – vaginalis
- Fistula recto – vaginalis
- Fistula vesico – vaginalis
- Fistula vesico – cervicalis
Преразтягане и разкъсване на симфизата
По време на бременността широчината на ставната цепка се увеличава около 2х към термина на раждането.
Етиология
- пелвио-фетална диспропорция
- преципитирано / протрахирано раждане
Клиника
- болка в обл на симфизата – спонтанна и палпаторна, засилва се при раздрижване и ходене
- Ro – лонните кости са раздалечени над 1см
Лечение
3 – 6 седмици
- остелен режим
- силно пристягаща таза превръзка
- Са- препарати и винамини
—
