Родилен травматизъм на майката и плода

Tags:
Published on: 09.03.2012

(за родилен травматизъм на плода виж раздел ІІ – въпрос № 28)

Ruptura uteri

1 : 10 000 до 1 : 30 000 раждания

Класификация
  1. по време
    • през време на бременността
    • по време на раждането
  2. по етиология и патогенеза
    • R. u. spontanea
    • R. u. violenta
    • смесена
  3. по локализация
    • ръбцова
    • неръбцова
    • colporexis
    • fundus, corpus, isthmus uteri
  4. по степен
    • R. u. completa
    • R. u. incompleta
  5. неусложнена и усложнена, когато има увреждане на съседните органи, най-често на пикочен мехур
Патогенеза

2 основни теории

Механична теория на Бандел – обяснява разкъсването на матката с действието на механични фактори

Раждането протича в резултат от силно контрахиране на горния активен маточен сегмент и дистракция (разтягане) на долния пасивен сегвмент. Границата между двата сегмента се нарича пръстен на съкращението или Банделов пръстен, който обхваща прилежащата част. Когато с напредване на раждането се появи непреодолима механична пречка, родилната дейност рефлекторно става по-бурна, конпракциите по-чести, по-силни и по-продължителни. Това води до силно преразтягане на долния маточен сегмент. Ако процесът продължи по-дълго физиологичната издръжливост на тъканите намалява и стената на матката се ръзкъсва. Това е  т.нар.неръбцова руптура. Условия предразполагащи към спонтанна неръбцова руптура са:

  • пелвио-фетална диспропорция
  • неправилно  или патологично предлежание – напречно / дефрексионно / високо право
  • едър плод
  • непреодолима стеноза на шийката
  • предозиране с Окситоцин
  • груби манипулации – форцепс, външна верзия

 

Функционална теория на Вербов – основната теза е че нормалната матка не се разкъсва – ръбцова руптура – „Тиха” руптура (няма изразени симтоми).

Разкъсването става в области, където маточната стена е патологично променена:

  • S.C.
  • Myomectomia
  • перфорация след аборт
  • тежки ендометрити в миналото
  • мнгораждали

В резултат на нарастването на плода, още по време на бременността започва разслояване на непълноценния цикатрикс. Руптурата започва още преди раждането, а тъй като ръбцовата тъкан е аваскуларна – няма кървене, няма и болка.

КК при неръбцова руптура
  • симптоми при заплашваща руртура
    • бурна родова дейност със силни, зачестяващи, контракции, основния маточен тонус е силно повишен
    • преразтегнат долен утеринен сегмент с косо разположен пръсен на Бандел
    • силна болка с punctum max между пъпа и симфизата – първоначално само по време на контракции, след това постоянна
    • раждането напредва, има пълно ръзкритие, водите са изтекли, но прилежащата част все още стои високо
    • повърхностно и учестено дишане
    • мек и учестен пулс
    • обща възбуда, страх
  • симптоми на начеваща руптура- руптурата на матката е неизбежда, ако при заплашващи признаци  не се вземат мерки
    • нетърпима болка
    • смъртен страх
    • кървава урина
    • външно кървене
    • рязко влошаване на тоновете на плода
  • симптоми на станала руптура
    • остра режеща болка на върха на една контракция, след което родилната дейност и болката  спират
    • външното кървене е слабо
    • колапс поради масивен интраабдоминален кръвоизлив – величината на кървенето зависи от локализацията на руптурата:
      • профузно – кантова руптура – a. uterina
      • слабо – isthmus uteri – непълна руптура
    • при НЕПЪЛНА руптура – плода трудно се палпира поради маточния хипертонус
    • при ПЪЛНА руптура – плода често се изхвърля в коремната кухина и добре се палпира и е силно подвижен
Диагноза
  • Лесна при Банделова руптура
  • Трудна при «Тихата» руптура – често диагнозата се поставя на база усложненията от руптурата
    • рязко влошаване състоянието на плода
    • остра анемия и хеморагечен шок след раждането
ДД
  • placenta praevia
  • abruptio placentae
  • остра некроза на миомен възел
  • разкъсване на венозен съд
Лечение

При симптоми на заплашваща руртура

  • прекъсване на родовата дейност
  • S.C. при жив плод
  • Плодораздробяваща операция   при Foetus mortus

    NB! Да не се правят опити за верзия или форцепс –> рутрурата става неизбежна!

При симптоми на заплашваща руртура

  • лапаротомия
  • според случая – hysterctomia / sutura
Профилактика
  • планово S.C.
  • наблюдение на рисковите бременни – пелвио-фетална дисплопорция, S.C. в миналото
Прогноза
  • за родилката – стерилитет (hysterctomia при кантова руптура), рецидиви – 10% при следваща бременност
  • за плода – 50% смъртност
Травматична руптура на матката
  • истмико – цервикална руптура при груби манипулации (верзио,екстракция на плода)
  • прилагане на Окситоцин при патологично променена матка

Разкъсване на шийката на матката

За постигане на пълно разкритие е необходимо значително преразтягане. Поради това около външния отвор при почни всяко раждане настъпват ръзкъсвания. Те са незначетелни – мах 1см. Наблюдават се при всички първескини и заздравяват нормално, но променят формата на външния отвор на цервикалния канал. Разкъсването може да е едно или двустранно, най-често по кантовете на 3 и 9 часа.

І-ва ст – разкъсването е по-дълбоко и отива към стената

ІІ-ра ст – разкъсана е почти цялата стена, но свода на влегалището е интактен

ІІІ-та ст – разкъсването достига до свода на влагалището или продължава нагоре към isthmus`а

Етиология
  • виолентна руптура при вагинални родоразрешаващи операции (насилие)
    • форцепс
    • мануална екстракция при седалищно предлежание
    • плодораздробяващи операции
  • спонтанна руптура
    • едър плод
    • дефлексионни предлежания
    • бързо (преципитирано) раждане
    • възрастни първескини – ригидност на шийката
    • стари цикатрикси
Клиника
  • кървене
  • болка
  • палпаторно – с два пръста – единия в цервикалния канал, а дугия във форникса – в областта на разкъсването двата пръста се срещат
  • оглед с валви
Лечение

Sutura при разкъсване над 1 см

Усложнения

На мястото на невъзстановените разкъсвания, по-късно се образуват:

  • цикатрикси
  • ектропион – преканцероза
  • ендоцервицит
  • инстмико-цервикална инсуфициенция

Разкъсване на влагалището

Чести! Обикновено са неголеми лигавични цепнатини, при които кървенето е капилярно. Причини за по-значителни разкъсвания на влагалището са например:

  • оперативно раждане
    • форцепс, вакуум
    • седалищно предлежание
    • продораздробяващи операции
    • недостатъчна епизиотомия
  • едър плод
  • дефлексионни и задно тилни предлежания
  • преципитирано раждане
  • вагинална пластика / цикатрикс от предишно раждане
  • намалена еластичност – възрастни първескини
Локализация на разкъсванията
  • в горна трета – като продължение от разкъсването на шийката
  • долна трета – при разкъсване на перинеума
  • при разкъсване по задна стена – разкъсване на руктума, а по предна на пикочния мехур
Поведение

Sutura при дълбоки и обилно кървящи разкъсвания

Разкъсване на вулвата

Причини – същите като тези на вагината

  • Разкъсване на химениалния пръстен – множествени – Carunculae hymenales
  • Разкъсване на нимфите
  • Разкъсване на клитора – кърви обилно – разкъсват се кавернозните тела

Хематоми на меките тъкани

Образуват се при разкъсване на подлежащите съдове, но без увреждане на надлежащата лигавица / кожа.

  1. Haematoma vulvae
  2. Haematoma vaginae
  3. Haematoma plicae late
  4. Haematoma retroperitonealis
Етиология
  • варикозно променени съдове
  • исхемична некроза при протрахирано раждане
  • преципитирано раждане
  • ятрогенно – не добре възстановени разкъсвания и епизиотомии, перфорация на голям съд при парацервикален или пудендален блок
Клиника
  • Haematoma vulvae – синкава подутина и болка
  • Haematoma vaginae- болка,чувство на натиск в ректума, флуктуираща, мековата подутина и ливидeн цвят
  • Haematoma plicae late et retroperitonealis
    • на преден план са белезите на остра анемия
    • матката е изместена странично от хематома
    • единия от сводовете на влагалището е бомбиран
    • ОХК – при пробив
Лечение

Неголемите хематоми на вулвата и вагината се резорбират спонтанно. Слага се лека компресивна превръзка с профилактична цел.

Големите хематоми – оперативно Ле – лигиране на кървящите съдове.

Разкъсване на перинеума

Най-честото травматично увреждане по време на раждането- около 40% от епизиотомиите не могат за понесат преразтягането.

Етиология – същите причини като разкъсванията на влагалището.

Преди да се разкъса перинеума, той избледнява, изтънява и изпъква при врязването на главичката.

Ruptura perinei incompleta

І ст – само задната комисура

ІІ ст – до средата на перинеума

ІІІ ст – до m.sph.ani ext. без да го засяга

Ruptura perinei completa

І ст – засегната и част от мускулатурата на m.sph.ani ext

ІІ ст – разкъсан е целия m.sph.ani ext

ІІІ ст – разкъсва се и m.sph.ani int

Следродилни фистули

Резултат от тежки патологични раждания, поради продължително притискане на меките тъкани към костния родилен канал. Исхемичните участъци некротизират и към  5- 7 ден се образуват фистули, които клинично се приявяват с изтичане на урина / фекалии, газове от влагалището. Лечението им е оперативно.

  • пелвио-фетална диспропорция
  • патологични главични предлежания
  • вторична родилна слабост
Видове фистули
  • Fistula urethro – vaginalis
  • Fistula recto – vaginalis
  • Fistula vesico – vaginalis
  • Fistula vesico – cervicalis

Преразтягане и разкъсване на симфизата

По време на бременността широчината на ставната цепка се увеличава около 2х към термина на раждането.

Етиология
  • пелвио-фетална диспропорция
  • преципитирано / протрахирано раждане
Клиника
  • болка в обл на симфизата – спонтанна и палпаторна, засилва се при раздрижване и ходене
  • Ro – лонните кости са раздалечени над 1см
Лечение

3 – 6 седмици

  • остелен режим
  • силно пристягаща таза превръзка
  • Са- препарати и винамини

 

Share this