Остър хирургичен корем от АГ произход

Tags: No Tags
Published on: 09.03.2012

Основните патологични процеси, които предизвикват остра поява на перитонеално дразнене в гинекологията и акушерството са четири, но в реална обстановка обикновено е налице едновременно развитие на няколко патологични процеса. Все пак, обикновено един от процесите има водещо патогенетично значение.

  1. хеморагия
  2. некроза
  3. възпаление
  4. нарушение в целостта на кух орган (формация).

 

Интраабдоминална хеморагия

Ектопична бременност

Под ектопична бременност разбираме бременност, която не се развива в кухината на corpus uteri. Възможните варианти за ектопично разположение на бременността са много, но в практиката най-често се среща тубарна бременност. При нея плодното яйце е в маточната тръба. Там условията за развитието му са неподходящи. Тубарната лигавица не е пригодена да осигури нормална имплантация, а тубарните стени не са в състояние да създадат необходимото пространство за нарастване на плодното яйце. Поради това, рано или късно тубарната бременност се прекъсва. Тубарната бременност може да се прекъсне в ранен стадий. В такива случаи тя се резорбира, без да предизвика съществени болестни признаци. Много по-често тубарната бременност претърпява развитие и се нарушава в по-късен стадий. Както самото развитие, така и нарушението й предизвикват болестни признаци.

Нарушената тубарна бременност представлява непосредствен риск за живота на бременната.
При руптура на маточната тръба клиничната картина е доминирана от признаците на хеморагичен шок. Налице е хемоперитонеум, като кръвта е ясночервена. Целостта на маточната тръба е нарушена, възможно е в стената на лезията да се виждат съдови лумени – източник на кървене.

С термина тубарен аборт обозначаваме загинало плодно яйце, чиято експулсия през ostium abdominale tubae е в ход или, в по-редки случаи, е завършила. Клинични признаци на хеморагичен шок може да има или да липсват. Част от кръвта може да е прясна, но обикновено са налице и признаци на престояването й в коремната кухина (коагулация, хемолиза, потъмняване и др.). В cavum Douglasi често се попада на голям кръвен коагулум с признаци на организация (haematocele retrouterina). Маточната тръба е променена, предимно за сметка на деформация и имбибиране с кръв.

Лечение  (подхода зависи от степента на развитие на тубарната бр. и от усложнения).

  1. При по-леки изменения може да се прибегне до т.нар. milking (англ. – „издояване“). Бременната тръба се обхваща с пръсти (при лапароскопски достъп – между два подходящи инструмента) и съдържанието й се изтласква в посока към ostium abdominale.
  2. Салпинготомия – при ненарушена тубарна бременност или тубарен аборт в начален стадий.
  3. Салпингектомия – при руптура.
  4. Антибиотична терапия за 5-7 дни – снование за това е честата намеса на хронично възпаление в етиологията на тубарната бременност.
  5. При Rh-отрицателни пациентки с Rh-положителен или неизвестен партньор (биологичен баща) се прави профилактика на изоимунизацията при следващи бременности. За целта се прилага мускулно 150 µg анти-D глобулин. Апликацията следва да се извърши до 72-рия час след операцията.
Хеморагия от жълтото тяло на яйчника

Хеморагия от жълтото тяло на яйчника е възможна както при видимо нормално жълто тяло, така и при псевдокистични изменения в него.

В ранната фаза на своето ежемесечно развитие, жълтото тяло е с червен (до ливиден) цвят – corpus ruber. То се откроява на седефено-бялата tunica albuginea и проминира над нея. Повърхността му е гладка (липсват папилите, характерни за неоплазма) и лесно ранима. В по-късните фази на развитието си, жълтото тяло става наистина жълто, особено на разрез. С нарастването си достига диаметър 1-2 cm, понякога и повече (обща големина на яйчника с жълтото тяло 5 и повече cm), без това да е свързано със заболяване. По-обемистите жълти тела изпитват трофичен недостиг и част от тъканта им некротизира. Ако некрозата е централна, се образува псевдокиста. Тя е изпълнена с тъканен детрит и кръв. Псевдокистата (corpus luteum cysticum) може да се спука спонтанно или при минимална травма – полов акт, гинекологичен преглед и др. Последва хемоперитонеум. Некроза може да настъпи и по абдоминалната повърхност на жълтото тяло. Това също води до хемоперитонеум.

Оперативно поведение

  1. Клиновидна резекция на яйчника, като кървящото жълто тяло остава включено в резецирания участък.
  2. „гефрир“ – за пълна сигурност, че отстранената тъкан не представлява неоплазма

В ранния следоперативен период обикновено настъпва менструално кървене, поради отпадане на хормоналната функция на отстраненото жълто тяло. По правило няма индикации за отстраняване на засегнатия яйчник.

 

Интраабдоминална некроза

Некроза могат да претърпят както вътрешни полови органи (яйчник, маточна тръба), така и патологични генитални формации.

Торзия на яйчник /аднеск

При торзия на яйчник торзионният педикул се формира от lig. ovarii proprium и прилежащите към него съдове (vasa utero-ovarica). По-склонен към торзия е единичният яйчник, останал в организма след едностранна оофоректомия (аднексектомия).

При торзия на аднекс в педикула участва и lig. infundibulfpelvicum с vasa ovarica. Торзия на аднекс се среща по-често при деца и млади момичета. Клиничната картина е като при остър апендицит. Макроскопски, торквираният яйчник е уголемен и оточен. Цветът му зависи от напредването на некротичните изменения: блед, изпъстрен с хеморагии, инфарциран, почти черен. Обикновено в cavum Douglasi има известно количество течност, израз на перитонеално дразнене.

Оперативно поведение

  1. Напълно некротичният яйчник –  оофоректомия, а напълно некротичният аднекс – на аднексектомия.
  2. Клиновидна резекция на яйчника – ако съдовете в педикула са свободни от тромби.
  3. Възстановеният яйчник се фиксира – за задната маточна стена / за фасция на m. psoas.
    Препоръчва се по същия начин да се фиксира и срещуположният яйчник, предвид склонността към контралатерални рецидиви.
  4. Хистологично изследване.
Торзионна некроза на аднексиална формация

Торзионна некроза на аднексиална формация се среща по-често при кистичните, отколкото при солидните тумори. Ако туморът не е изместил напълно яйчниковия паренхим, този паренхим е неразделна част от торквираната формация и се екстирпира заедно с нея. Неминуемо се налага и екстирпация на маточната тръба, т.е. операцията представлява аднексектомия.  +“гефрир“.

Некроза на миомен възел

Некроза на миомен възел се наблюдава най-често при съчетание на миома и бременност, и то през втората половина на бременността. Тя подлежи на опит за консервативно лечение и рядко е категорична индикация за спешна лапаротомия.

Поведение

Операции върху матка в напреднала бременност по принцип се извършват с възможност за незабавно включване на неонатологичен екип.

При некротичен миомен възел в небременна матка – две линии на оперативно поведение:

  1. Тотална хистеректомия- индикации:
    • анемизиращи мено-метрорагии
    • матка с обща големина над тримесечна бременност, когато възлите са множествени и не е възможно да бъдат екстирпирани всички
    • когато миомектомията се прецени като технически неосъществима
    • ако се наложи прерязване на a. uterinа.
    • метод на избор и при жени с липсващ репродуктивен потенциал.
  2. Миомектомия – лапароскопски достъп

Интраабдоминално възпаление

Интраабдоминалното възпаление, произхождащо от женската репродуктивна система, може да бъде:

  1. Локализирано (салпингооофорит, абсцес от генитален произход, метрит)
  2. Субгенерализирано (септичен тазов тромбофлебит, пелвиоперитонит
  3. Генерализирано (дифузен перитонит).
Остър салпингооофорит (аднексит)

Неусложненият остър салпингооофорит (аднексит) се овладява с адекватно консервативно лечение. Тази диагноза – при условие, че е сигурна – не е индикация за лапаротомия.

Хроничен аднексит

Хроничните аднексити винаги са двустранни. В такива случаи по-правилно е да се говори за „хронична тазова възпалителна болест“. При нея анатомията на вътрешните полови органи и особено на аднексите обикновено е силно променена. Тръбите са със силно задебелени стени и увеличен обем, проходимостта им е безвъзвратно изгубена. Яйчниците често са обхванати от сраствания, които ги правят трудно отделими от задната маточна стена. Може да има и сраствания със съседните тазови органи и париеталния перитонеум. В такива случаи най-разумното поведение се състои в тотална хистеректомия с двустранна екстирпация на тръбите. Ако е възможно двустранно или поне едностранно съхраняване на яйчникова тъкан.

Интраабдоминален абсцес

Понятието интраабдоминален абсцес от генитален произход обединява находки с различна патологоанатомия, но със сходно клинично протичане, третиране и прогноза. Общото тук е натрупването на гной, обградена от пиогенна мембрана. Това натрупване може да бъде в определен орган (pyosalpinx, pyovarium), в пространства, ангажиращи повече от един орган (тубо-овариален абсцес) или в междуорганни пространства (дъгласов абсцес, междугънъчен абсцес). В абсцес от генитален произход винаги участва поне единият аднекс. Долният полюс на абсцеса почти винаги е фиксиран в cavum Douglasi.

Етиологичният агент обикновено представлява полимикробна асоциация, с участие на чревна микрофлора и други анаероби. Масивна тъканна некроза, причиняваща формиране на кухина, се среща и при две специфични възпалителни заболявания на аднексите – туберкулоза (кавернозна форма) и актиномикоза. Тубо-овариалната актиномикоза е рядко заболяване, като повечето описани случаи са при пациентки с вътрематочно противозачатъчно средство („спирала“).

Докато гнойната колекция остава ограничена в пиогенната си мембрана и не се е развил перитонит, тя не е индикация за лапаротомия. Метод на избор е незабавното трансвагинално евакуиране на колекцията (колпопункция, колпоцентеза с дренаж), съчетано и последвано от интензивно медикаментозно лечение. В повечето случаи този подход позволява обсъждане на хирургично лечение в планов порядък.

Metritis post partum (post abortum)

Случаите с metritis post partum (post abortum) са типични акушерски усложнения, основни болестни единици в рамките на пуерпералната инфекция и септичния аборт. Оперативното лечение включва тотална хистеректомия с отстраняване на двете маточни тръби. Когато единият или двата яйчника са с очевидни белези за тежки възпалителни промени, те също се екстирпират.

 Септичен тазов тромбофлебит (СТТ)

СТТ се проявява както в пуерпериума (по-често след цезарово сечение), така и след гинекологични операции или тазова травма.

Той може да се представи в две клинични форми.

  1. “Загадъчна треска” (Enigmatic fever)Общото състояние и локалният статус на болните не будят тревога, може дори да има тенденция към подобрение. Фебрилитетът обаче (често само следобеден и придружен от разтрисане и тахикардия) персистира, независимо от адекватната антибиотична терапия. В диференциално-диагностично съображение влизат: централен фебрилитет (напр. “лекарствена треска”); интеркурентно заболяване; колагенози; абсцес; ендометрит.
    Анатомичният субстрат на “загадъчната треска” е флебит, засягащ малките и средни вени в малкия таз. Тромбите могат да претърпят фрагментация и да породят емболи.
  2. Остър тромбофлебит на едната или двете овариални вени (plexus pampiniformis).По често се засяга десният плексус, което е породило названието “синдром на дясната овариална вена”. Клиниката се доминира от силна болезненост в десния долен коремен квадрант, гадене, повръщане и defense. Диференциалната диагноза с остър апендицит е трудна. Освен това, мислим за бъбречна колика или пиелонефрит; флегмон или хематом на lig. latum; абсцес в малкия таз; торзия на яйчник. Понякога окончателната диагноза става възможна едва след компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, които по правило са негативни.

    В редица случаи диагнозата се поставя на отворен корем (експлоративна лапаротомия).

    И при двете клинични форми на СТТ хепаринотерапията има както лечебно, така и диагностично значение (diagnosis ex juvantibus). Започва се с въвеждаща доза от 5,000-7,500 IU хепарин i.v., последвана от трайно i.v. вливане на 1,000 IU/h. Необходим е контрол на хемостазеологичните показатели 1-2 пъти дневно. Хепаринотерапията продължава 7-10 дни, подкрепена с подходящи антибиотици. След овладяване на симптомите, преминаваме на профилактика с индиректни антикоагуланти.

Дифузен перитонит от гинекологичен произход

При пелвиоперитонит или дифузен перитонит от гинекологичен произход, първичното огнище на възпаление представлява една или няколко от описаните по-горе локализации. Лечението се състои в отстраняване на първичното огнище и комплексни мерки за преодоляване на генерализираната инфекция.

Ако първичното огнище е матка (пуерперален или постабортен метрит), налага се тотална хистеректомия с екстирпация на двете маточни тръби. Яйчниците е желателно да се запазят, доколкото в тези случаи пациентките са млади жени.

Претърпелите некроза (абсцедиране) яйчници подлежат на оофоректомия.

Ако измененията на матката и поне един от аднексите са минимални и жената е със запазен репродуктивен потенциал, можем да си позволим органосъхраняваща операция. При останалите пациентки се извършва тотална хистеректомия с двустранна екстирпация на тръбите и, по индикации, на яйчниците.

Антиинфекциозна, патогенетична и животоподдържаща терапия се провеждат по правилата на интензивната медицина.

Особено място се полага на гонококовия перитонит от генитален произход. Той обикновено е дифузен. Тазовите органи са оточни и хиперемични, без тежки макроскопски изменения. По инецираната фимбриална част на тръбите могат да се видят гнойни капчици. В коремната кухина има оскъдно до умерено количество мътен ексудат. При острите случаи липсват налепи и сраствания. Етиологичната диагноза е възможна ex tempore, чрез бактериоскопско изследване на натривка от ексудата. Откриват се типичните интрацелуларни диплококи.
Оперативното поведение е максимално консервативно – назначава се мощно антигонококово лечение.

 

Нарушение в целостта на кух орган или формация

В акушеро-гинекологичната практика това са следните болестни състояния:

  1. ruptura uteri (ante- или intra partum)
  2. perforatio uteri
  3. руптура на яйчникова киста.
Руптура на бременна матка

Руптурата на бременна матка е тежко усложнение на бременността и най- вече на раждането, което обикновено изисква тотална абдоминална хистеректомия без аднексите.

Маточна перфорация

При лапаротомия, индицирана от маточна перфорация, поведението спрямо матката се определя от степента на травматичното й увреждане. При по-малки лезии със сравнително правилни ръбове правим сутура, а при по-големи, неправилни и силно хеморагични лезии може да се наложи хистеректомия. Хистеректомия се прави и при добавено тазово възпаление, най-вече остро и тежко (последица от криминален аборт), както и при перитонит.

Интерес представляват евентуалните екстрагенитални усложнения на перфорацията. Такива усложнения възникват тогава, когато гинекологът не е установил перфорацията своевременно и, продължавайки да работи в коремната кухина (вместо в cavum uteri), е нанесъл поражения на коремните органи. Тези поражения могат да бъдат: Лезия на черво, Лезия на omentum majus – възможни са всякакви разкъсвания на оментума, включително със засягане на по-големи кръвоносни съдове; Лезия на mesenterium – наблюдава се много рядко.

Руптура на яйчникова киста

В яйчниковата патология, терминът „киста“ е зареден с двусмисленост. Като „функционални кисти“ се обозначават кухини с диаметър 3 и повече cm, образувани при цикличната функция на яйчниците (неовулирали фоликули, жълти тела).
Кисти могат да бъдат и истинските яйчникови неоплазми –доброкачествени, злокачествени или с гранична злокачественост. Към яйчниковите кисти понякога неправилно се причисляват и параовариалните кисти. Последните обикновено са с ембрионален произход и се развиват между двата листа на plica lata. Всички описани формации са изпълнени с течно съдържимо. Изливайки се в свободната коремна кухина, съдържимото на руптурирала киста (примесено с кръв) предизвиква перитонеално дразнене. Клиничните прояви на излива понякога са много тежки. Освен това, в съдържимото на кистата се намират жизнеспособни клетки от нейната капсула. Ако кистата е злокачествена неоплазма, попадането на такива клетки в коремната кухина почти гарантира поява на имплантационни метастази.

Поведението е съгласно правилата на онкогинекологията : АДНЕКСЕКТОМИЯ , КИСТЕКТОМИЯ; КЛИНОВИДНА РЕЗЕКЦИЯ.

 

Share this