Etilena`s Site

(Консенсус на Българското дружество по инфекциозни болести)

Заболяванията с диариен синдром, свързан с инфекциозни агенти,  са едни  от най често срещаните страдания в медицинската практика.
Гастроентеритите в детската възраст са сериозен проблем в педиатрията навсякъде по света,  особено в развиващите се страни,  където ежегодно се отбелязват милиони загинали от това заболяване деца.
Сериозните успехи в някои области на медицината доведоха до рязко нарастване броя на лица с имунодефицитни състояния. Широкото и невинаги компетентно приложение на антимикробни средства, особено производните на хинолона и тетрациклина, поставят остро въпроса за нарастващата антимикробната резистентност на най-честите причинители на остри диарийни заболявания.

Дефиниции

Диариен синдром включва наличието на 3 или повече изхождания дневно на фекални маси с променена консистенция, цвят, мирис +/- патологични примеси от слуз и/или кръв.

Инфекциозна диария -  Диагностичните критерии включват наличието на остър диариен синдром (продължителност до 14 дни ) и един или няколко от следните симптоми: коремна болка, гадене, повръщане, тенезми в съчетание с токсиинфекциозен синдром и/или епидемиологични данни.

Оценка състоянието на пациента

Оценката на състоянието на пациента се ръководи от критерии, свързани с клиничната характеристика на диарийния синдром и неговите усложнения, данните от анамнезата и епидемиологична характеристика на заболяването. При наличието на предварително извършени микробиологични изследвания на фекални проби за патогенни бактерии и ротавируси при деца до 5 годишна възраст, последните служат за преценка състоянието и прогнозата на пациента.

Анамнестичните данни на болните с остри чревни диарийни заболявания, насочващи към изясняване състоянието и определящи тежестта на заболяването са следните – характеристика на диарийния синдром – обем, патологични примеси, наличие или липса на дехидратация, гадене, повръщане, фебрилитет, дехидратация. При деца до 1 г. в. с хипотрофия и други рискови подлежащи състояния (вродени малформации,  заболявания на дихателната, сърдечно съдовата система и др.);

За възрастни:

• профузна водениста диария с дехидратация;
• дизентерия – многобройни изхождания на малки по обем фекалии, съдържащи слуз и кръв;
• фебрилитет
• изхождане на голям брой неоформени изпражнения за 24 h или продължителност на заболяването над над 48 h;
• диария с тежка коремна болка при пациенти над 50 г.;
• диария при пациенти над 70 г.;
• диария при имунокомпрометирани лица.
• данни изследвания
  • ПКК с диференциално броене, хематокрит , СУЕ, урина.
  • при необходимост – K, Na, Cl, кръвна дахар, урея, креатинин и др. съобразно състоянието на болния
  • микробиологично изследване за патогенни чревни бактерии
  • вирусологично изследване за ротавируси при деца до 5 годишна възраст.

Клинични синдроми при остри чревни инфекции

Степени на дехидратация

Кърмачета и малки деца

Възрастни

Диференциално – диагностични критерии

1. Секреторна диария от тънкочревен произход. Дехидратацията  е най-честото й  усложнение и изисква незабавна оценка и патогенетична терапия.
2. Осмотична диария от тънкочревен произход, причинена най-често от ротавируси. Дехидратацията е най-честото й  усложнение и изисква незабавна оценка и патогенетична терапия.
3. Дизентерия – многобройни изхождания на малки по обем фекалии, съдържащи слуз и кръв, придружена с фебрилитет. Тя е свързан най-често с причинители, които имат инвазивен механизъм на действие и предизвикват възпалителни заболявания на червата. Необходимо е упорито да се търси бактериален причинител и пациентите трябва да се лекуват с антимикробни средства.
4. Антибиотикоасоциирана диария. От съществено значение са анамнестичните данни. Налага се незабавно спиране на антибиотикотерапията.
5. Диария на пътуващите. От значение са данните за пребиваване на пациента в друг географски район през последните 14 дни. Налага се изследване на фекални проби за патогенни чревни бактерии и паразити.
6. При пациенти  > 50 годишна възраст с тежка коремна болка и диария – исхемична болест на червата.

Форми на протичане на острите диарийни заболявания, според степента на функционални нарушения

• леки – дефекация < 3/24 h, без общи прояви, без промяна в обичайната активност;
• умерено тежки – дефекация >4/24 h, Tо < 38 С, с промяна в обичайната активност;
• тежки – дефекация >4/24 h, Tо < 38 С, дизентерия и/или усложнения, болният принудително спазва постелен режим.

Показания за хоспитализация на болните с остри диарийни заболявания

• Възрастни над 60 години
• Болни с утежнен преморбиден терен
• Кърмачета и малки деца с:
  • хипотрофия
  • неправилно хранене
  • недоносеност
  • често боледуващи от КГДП
  • астма
  • малигнени хемопатии и др.
• Възрастни пациенти с предхождащи и съпътстващи  заболявания като:
  • захарен диабет
  • анемия
  • хронични заболявания на стомашно-чревния тракт
  • аортна или вентрикуларна аневризма
  • генерализирана атеросклероза
  • ХБН
  • имуносупресираща терапия или друг вид имунен дефицит
  • малигненост и др.
• Болни в тежко общо състояние, преценено по следните критерии:
  • степен на дехидратация и свързаните с нея симптоми и дефицит на течности > 6%.
  • изразен токсико-инфекциозен синдром
  • диселектролитемия – K < 3 mmol/l  или  > 6 mmol/l , Na < 130 или >150mmol/l
• Болни със следните усложнения
  • ОБН
  • Шок
  • симптоми от страна на ЦНС / мозъчен оток /
  • Чревна пареза или парализа
• Генерализирана, извънчревна локализация на болестния процес
• SIRS, сепсис +/-  ДВСК
• Неуспешно амбулаторно лечение в предходните 2-3 дни
• Епидемиологични показания
  • пребиваване в райони с високо  разпространение на чревни ООИ (особено опасни инфекции)
  • невъзможност за изолация на институционализирани пациенти – ДМД, старчески домове, санаториуми и др.
  • необходимост от извеждане на пациент от работната среда

Лечение

4 основни групи терапевтични средства

1. течности и електролити
2. диета
3. антидиарийни средства
4. антимикробни средства

Патогенетична терапия

Основна цел на патогенетичната терапия е възстановяване на отклоненията  във водно – електролитния баланс с цел поддържане жизнено важните функции и лечение на усложненията.

В амбулаторната практика тя е перорална

• стандартен разтвор на СЗО – 3,5 g NaCl + 1,5 g KCl + 2,5g NaHCO3 + 20 g глюкоза на прах +1,0 l вода.
• оралната рехидратация трябва да продължи ~ 4ч. в доза 50 ml/kg – за лека степен и 100 ml/kg за средно изразена дехидратация, със скорост на подаване на течността ad libidum
• текущите загуби се възстановяват по 10ml / kg или ? – 1 ч.л. разтвор на всяко диарично изхождане.

Парентерална рехидратация – при дехидратация трета степен

При възрастни се използват:

• изотонични или концентрирани електролитни разтвори
• въглехидратни разтвори
• колоидални разтвори
• разтвори за коригиране на киселинно – алкалното равновесие.
• скоростта на въвеждане на разтворите е 25 – 30 ml / min. през първите 1 – 2 часа, след което – съобразно текущите загуби и дневните нужди.

Вода

• тегло под 10 кг – 100 мл/кг
• тегло от 11 до 20 кг: 1000 мл + 50 мл/кг/ дн за всеки кг над 10кг
• тегло над 20 кг: 1500 мл + 20 мл/кг/дн за всеки кг над 20 кг
• възрастни: 2000 до 2400 мл / дн.

Електролити

• натрий и хлор по 1 – 3 mEq/ kg
• калий – по 2 – 3 mEq/ kg
• Корекция на КАС – по формула на Аструп: V ml NaHCO3  =  Кг  х 0,3 /възр./; 0,4 /деца/; 0,5 /кърмачета.
  Прилага се 1/3 до ? от необходимото количество в глюкозен разтвор.

Диета

Неизменна част от терапията на болните с остри диарийни заболявания. Ранното захранване е особено необходимо при деца до 1 годишна възраст.

Антидиарийни средства

Антидиарийни средства се прилагат при възрастни и по-големи деца с остра диария с цел:

• намаляване неприятните оплаквания
• облекчаване болестните симптоми
• по-бързо възстановяване нарушената работоспособност
• При кърмачета и деца в ранна детска възраст се прилага racecadotril  като допълнение към перорално рехидратиране.
• Пробиотици – ентерол, лактофлор, нормофлор и др.

Спазмолитици

Антипиретици

Антимикробни средства

Показания за антибактериална терапия:

• инвазивни гастроентерити и колити – шигелози
• клостридийни колити
• генерализирани форми на салмонелози
• холера
• коремен тиф
• кампилобактериоза
• генерализирани форми на йерсиниоза
• колиентерити
• пациенти от възрастовата група – над 60 г.
• кърмачета
• рисковите пациенти със съпътстващи или предхождащи заболявания (Виж индикациите за хоспитализация)
• тежки клинични форми на острите чревни диарийни заболявания.

Емпирична антибактериална терапия

(при горе посочените индикации)

• Ciprofloxacin 2 x 500 mg / 24h; p.o. или i.v. при тежки състояния
• Amikacin 10 – 15 mg/kg/24h i.v.;
• при клостридийни колити – Metronidazole, Vancomycin, Teicoplanin в терапевтични дози за 7 до 10 дни
• Doxycylin  - при холера
• Хлорнитромицин, хинолони, цефалоспорини ІІІ поколение – при коремен тиф
• Макролиди – кампилобактериоза

Антибактериалната терапия НЕ Е показана при:

• хранителни токсиинфекции
• реконвалесцентно заразоносителство
• дисбактериоза

Рехидратация и хранене според степента на  дехидратация

—