(Консенсус на Българското дружество по инфекциозни болести)
Заболяванията с диариен синдром, свързан с инфекциозни агенти, са едни от най често срещаните страдания в медицинската практика.
Гастроентеритите в детската възраст са сериозен проблем в педиатрията навсякъде по света, особено в развиващите се страни, където ежегодно се отбелязват милиони загинали от това заболяване деца.
Сериозните успехи в някои области на медицината доведоха до рязко нарастване броя на лица с имунодефицитни състояния. Широкото и невинаги компетентно приложение на антимикробни средства, особено производните на хинолона и тетрациклина, поставят остро въпроса за нарастващата антимикробната резистентност на най-честите причинители на остри диарийни заболявания.
Дефиниции
Диариен синдром включва наличието на 3 или повече изхождания дневно на фекални маси с променена консистенция, цвят, мирис +/- патологични примеси от слуз и/или кръв.
Инфекциозна диария - Диагностичните критерии включват наличието на остър диариен синдром (продължителност до 14 дни ) и един или няколко от следните симптоми: коремна болка, гадене, повръщане, тенезми в съчетание с токсиинфекциозен синдром и/или епидемиологични данни.
Оценка състоянието на пациента
Оценката на състоянието на пациента се ръководи от критерии, свързани с клиничната характеристика на диарийния синдром и неговите усложнения, данните от анамнезата и епидемиологична характеристика на заболяването. При наличието на предварително извършени микробиологични изследвания на фекални проби за патогенни бактерии и ротавируси при деца до 5 годишна възраст, последните служат за преценка състоянието и прогнозата на пациента.
Анамнестичните данни на болните с остри чревни диарийни заболявания, насочващи към изясняване състоянието и определящи тежестта на заболяването са следните – характеристика на диарийния синдром – обем, патологични примеси, наличие или липса на дехидратация, гадене, повръщане, фебрилитет, дехидратация. При деца до 1 г. в. с хипотрофия и други рискови подлежащи състояния (вродени малформации, заболявания на дихателната, сърдечно съдовата система и др.);
За възрастни:
- профузна водениста диария с дехидратация;
- дизентерия – многобройни изхождания на малки по обем фекалии, съдържащи слуз и кръв;
- фебрилитет
- изхождане на голям брой неоформени изпражнения за 24 h или продължителност на заболяването над над 48 h;
- диария с тежка коремна болка при пациенти над 50 г.;
- диария при пациенти над 70 г.;
- диария при имунокомпрометирани лица.
- данни изследвания
- ПКК с диференциално броене, хематокрит , СУЕ, урина.
- при необходимост – K, Na, Cl, кръвна дахар, урея, креатинин и др. съобразно състоянието на болния
- микробиологично изследване за патогенни чревни бактерии
- вирусологично изследване за ротавируси при деца до 5 годишна възраст.
Клинични синдроми при остри чревни инфекции
Синдроми |
Анатомична локализация |
Клинични прояви |
Най-вероятен причинител |
Гастрит |
Стомах |
Гадене, повръщане, болка в епигастриума |
Salmonella, Sh. sonnei, Rota-, Norwalkviruses, /т.н.”зимни повръщания”/. Хранителни токсиинфекции |
Гастроентерит |
Стомах и тънки черва |
Гадене, повръщане и водниста диария |
Вирус или екзотоксин, предварително образуван от S.aureus, B.cereus. Салмонели. |
Ентерит |
Тънки черва, възможно участие на колон |
Обемисти изпражнения, болки в горната част на корема и около пъпа |
Салмонелен ентерит, Shigella (начална фаза), Clostridium perfringens, Rotavirus гастроентерит |
Колит |
Колон |
Многобройни, но с малък обем изпражнения с кръв и слуз, спастични коремни болки, тенезми, |
Shigellа, |
Антибиотико-асоциирана диария |
Псевдомембранозен колит |
Употреба на антибиотик, гадене, повръщане, болки в корема, фебрилитет, левкоцитоза, диария с кръв и слуз |
Clostridium difficile (псевдомембранозен колит), Clostridium perfringens тип A, S.aureus |
Ентерогенен сепсис |
Преминаване през чревната лигавица, бактериемия |
Токсикоинфекциозен синдром и SIRS |
S.typh, S.paratyphi, C. Jejuni, Y.enterocolitica, Y.pseudotuberculosis, ЕPEC |
Степени на дехидратация
Кърмачета и малки деца
Дехидратация дефицит на телесни течности в % |
Клинични белези |
> или = 5 % |
|
6 – 9 % |
|
> 10 % /тежка дехидратация/ |
|
Възрастни
|
Лека |
Средно тежка |
Тежка |
Продължителност и интензитет на диарията |
|
|
|
Водни загуби |
|
|
|
Симптоми |
|
|
|
Други симптоми |
|
|
|
Забележка! |
|
|
Без спешна рехидратация – |
Диференциално – диагностични критерии
- Секреторна диария от тънкочревен произход. Дехидратацията е най-честото й усложнение и изисква незабавна оценка и патогенетична терапия.
- Осмотична диария от тънкочревен произход, причинена най-често от ротавируси. Дехидратацията е най-честото й усложнение и изисква незабавна оценка и патогенетична терапия.
- Дизентерия – многобройни изхождания на малки по обем фекалии, съдържащи слуз и кръв, придружена с фебрилитет. Тя е свързан най-често с причинители, които имат инвазивен механизъм на действие и предизвикват възпалителни заболявания на червата. Необходимо е упорито да се търси бактериален причинител и пациентите трябва да се лекуват с антимикробни средства.
- Антибиотикоасоциирана диария. От съществено значение са анамнестичните данни. Налага се незабавно спиране на антибиотикотерапията.
- Диария на пътуващите. От значение са данните за пребиваване на пациента в друг географски район през последните 14 дни. Налага се изследване на фекални проби за патогенни чревни бактерии и паразити.
- При пациенти > 50 годишна възраст с тежка коремна болка и диария – исхемична болест на червата.
Форми на протичане на острите диарийни заболявания, според степента на функционални нарушения
- леки – дефекация < 3/24 h, без общи прояви, без промяна в обичайната активност;
- умерено тежки – дефекация >4/24 h, Tо < 38 С, с промяна в обичайната активност;
- тежки – дефекация >4/24 h, Tо < 38 С, дизентерия и/или усложнения, болният принудително спазва постелен режим.
Показания за хоспитализация на болните с остри диарийни заболявания
- Възрастни над 60 години
- Болни с утежнен преморбиден терен
- Кърмачета и малки деца с:
- хипотрофия
- неправилно хранене
- недоносеност
- често боледуващи от КГДП
- астма
- малигнени хемопатии и др.
- Възрастни пациенти с предхождащи и съпътстващи заболявания като:
- захарен диабет
- анемия
- хронични заболявания на стомашно-чревния тракт
- аортна или вентрикуларна аневризма
- генерализирана атеросклероза
- ХБН
- имуносупресираща терапия или друг вид имунен дефицит
- малигненост и др.
- Болни в тежко общо състояние, преценено по следните критерии:
- степен на дехидратация и свързаните с нея симптоми и дефицит на течности > 6%.
- изразен токсико-инфекциозен синдром
- диселектролитемия – K < 3 mmol/l или > 6 mmol/l , Na < 130 или >150mmol/l
- Болни със следните усложнения
- ОБН
- Шок
- симптоми от страна на ЦНС / мозъчен оток /
- Чревна пареза или парализа
- Генерализирана, извънчревна локализация на болестния процес
- SIRS, сепсис +/- ДВСК
- Неуспешно амбулаторно лечение в предходните 2-3 дни
- Епидемиологични показания
- пребиваване в райони с високо разпространение на чревни ООИ (особено опасни инфекции)
- невъзможност за изолация на институционализирани пациенти – ДМД, старчески домове, санаториуми и др.
- необходимост от извеждане на пациент от работната среда
Лечение
4 основни групи терапевтични средства
- течности и електролити
- диета
- антидиарийни средства
- антимикробни средства
Патогенетична терапия
Основна цел на патогенетичната терапия е възстановяване на отклоненията във водно – електролитния баланс с цел поддържане жизнено важните функции и лечение на усложненията.
В амбулаторната практика тя е перорална
- стандартен разтвор на СЗО – 3,5 g NaCl + 1,5 g KCl + 2,5g NaHCO3 + 20 g глюкоза на прах +1,0 l вода.
- оралната рехидратация трябва да продължи ~ 4ч. в доза 50 ml/kg – за лека степен и 100 ml/kg за средно изразена дехидратация, със скорост на подаване на течността ad libidum
- текущите загуби се възстановяват по 10ml / kg или ? – 1 ч.л. разтвор на всяко диарично изхождане.
Парентерална рехидратация – при дехидратация трета степен
При възрастни се използват:
- изотонични или концентрирани електролитни разтвори
- въглехидратни разтвори
- колоидални разтвори
- разтвори за коригиране на киселинно – алкалното равновесие.
- скоростта на въвеждане на разтворите е 25 – 30 ml / min. през първите 1 – 2 часа, след което – съобразно текущите загуби и дневните нужди.
Вода
- тегло под 10 кг – 100 мл/кг
- тегло от 11 до 20 кг: 1000 мл + 50 мл/кг/ дн за всеки кг над 10кг
- тегло над 20 кг: 1500 мл + 20 мл/кг/дн за всеки кг над 20 кг
- възрастни: 2000 до 2400 мл / дн.
Електролити
- натрий и хлор по 1 – 3 mEq/ kg
- калий – по 2 – 3 mEq/ kg
- Корекция на КАС – по формула на Аструп: V ml NaHCO3 = Кг х 0,3 /възр./; 0,4 /деца/; 0,5 /кърмачета.
Прилага се 1/3 до ? от необходимото количество в глюкозен разтвор.
Диета
Неизменна част от терапията на болните с остри диарийни заболявания. Ранното захранване е особено необходимо при деца до 1 годишна възраст.
Антидиарийни средства
Антидиарийни средства се прилагат при възрастни и по-големи деца с остра диария с цел:
- намаляване неприятните оплаквания
- облекчаване болестните симптоми
- по-бързо възстановяване нарушената работоспособност
- При кърмачета и деца в ранна детска възраст се прилага racecadotril като допълнение към перорално рехидратиране.
- Пробиотици – ентерол, лактофлор, нормофлор и др.
Спазмолитици
Антипиретици
Антимикробни средства
Показания за антибактериална терапия:
- инвазивни гастроентерити и колити – шигелози
- клостридийни колити
- генерализирани форми на салмонелози
- холера
- коремен тиф
- кампилобактериоза
- генерализирани форми на йерсиниоза
- колиентерити
- пациенти от възрастовата група – над 60 г.
- кърмачета
- рисковите пациенти със съпътстващи или предхождащи заболявания (Виж индикациите за хоспитализация)
- тежки клинични форми на острите чревни диарийни заболявания.
Емпирична антибактериална терапия
(при горе посочените индикации)
- Ciprofloxacin 2 x 500 mg / 24h; p.o. или i.v. при тежки състояния
- Amikacin 10 – 15 mg/kg/24h i.v.;
- при клостридийни колити – Metronidazole, Vancomycin, Teicoplanin в терапевтични дози за 7 до 10 дни
- Doxycylin - при холера
- Хлорнитромицин, хинолони, цефалоспорини ІІІ поколение – при коремен тиф
- Макролиди – кампилобактериоза
Антибактериалната терапия НЕ Е показана при:
- хранителни токсиинфекции
- реконвалесцентно заразоносителство
- дисбактериоза
Рехидратация и хранене според степента на дехидратация
Степен на дехидратация |
Рехидратация |
Хранене |
Заместване на |
Лека |
p.o. 50 ml/kg на |
|
p.o. 10 ml/kg или 120 – 140 ml рехидриращ разтвор за всяко изхождане |
Средно тежка |
p.o. 100 ml/kg на |
“” “” “” |
“” “” “” |
Тежка |
i.v. 20 ml/kg/h до |
|
“”” “”” “”” |
—