Лечение на остри чревни инфекциозни заболявания

(Консенсус на Българското дружество по инфекциозни болести)

Заболяванията с диариен синдром, свързан с инфекциозни агенти,  са едни  от най често срещаните страдания в медицинската практика.
Гастроентеритите в детската възраст са сериозен проблем в педиатрията навсякъде по света,  особено в развиващите се страни,  където ежегодно се отбелязват милиони загинали от това заболяване деца.
Сериозните успехи в някои области на медицината доведоха до рязко нарастване броя на лица с имунодефицитни състояния. Широкото и невинаги компетентно приложение на антимикробни средства, особено производните на хинолона и тетрациклина, поставят остро въпроса за нарастващата антимикробната резистентност на най-честите причинители на остри диарийни заболявания.


Дефиниции

Диариен синдром включва наличието на 3 или повече изхождания дневно на фекални маси с променена консистенция, цвят, мирис +/- патологични примеси от слуз и/или кръв.

Инфекциозна диария -  Диагностичните критерии включват наличието на остър диариен синдром (продължителност до 14 дни ) и един или няколко от следните симптоми: коремна болка, гадене, повръщане, тенезми в съчетание с токсиинфекциозен синдром и/или епидемиологични данни.


Оценка състоянието на пациента

Оценката на състоянието на пациента се ръководи от критерии, свързани с клиничната характеристика на диарийния синдром и неговите усложнения, данните от анамнезата и епидемиологична характеристика на заболяването. При наличието на предварително извършени микробиологични изследвания на фекални проби за патогенни бактерии и ротавируси при деца до 5 годишна възраст, последните служат за преценка състоянието и прогнозата на пациента.

Анамнестичните данни на болните с остри чревни диарийни заболявания, насочващи към изясняване състоянието и определящи тежестта на заболяването са следните – характеристика на диарийния синдром – обем, патологични примеси, наличие или липса на дехидратация, гадене, повръщане, фебрилитет, дехидратация. При деца до 1 г. в. с хипотрофия и други рискови подлежащи състояния (вродени малформации,  заболявания на дихателната, сърдечно съдовата система и др.);

За възрастни:

  • профузна водениста диария с дехидратация;
  • дизентерия – многобройни изхождания на малки по обем фекалии, съдържащи слуз и кръв;
  • фебрилитет
  • изхождане на голям брой неоформени изпражнения за 24 h или продължителност на заболяването над над 48 h;
  • диария с тежка коремна болка при пациенти над 50 г.;
  • диария при пациенти над 70 г.;
  • диария при имунокомпрометирани лица.
  • данни изследвания
    • ПКК с диференциално броене, хематокрит , СУЕ, урина.
    • при необходимост – K, Na, Cl, кръвна дахар, урея, креатинин и др. съобразно състоянието на болния
    • микробиологично изследване за патогенни чревни бактерии
    • вирусологично изследване за ротавируси при деца до 5 годишна възраст.


Клинични синдроми при остри чревни инфекции

Синдроми

Анатомична локализация

Клинични прояви

Най-вероятен причинител

Гастрит

Стомах

Гадене, повръщане, болка в епигастриума

Salmonella, Sh. sonnei, Rota-, Norwalkviruses, /т.н.”зимни повръщания”/. Хранителни токсиинфекции

Гастроентерит

Стомах и тънки черва

Гадене, повръщане и водниста диария

Вирус или екзотоксин, предварително образуван от S.aureus, B.cereus. Салмонели.

Ентерит

Тънки черва, възможно участие на колон

Обемисти изпражнения, болки в горната част на корема и около пъпа

Салмонелен ентерит, Shigella (начална фаза), Clostridium perfringens, Rotavirus гастроентерит
Norwalk- подобни вируси ,
ETEC,
EPEC,
Холера

Колит

Колон

Многобройни, но с малък обем изпражнения с кръв и слуз, спастични коремни болки, тенезми,
“дизентерийна храчка”

Shigellа,
EIEC,
EHEC, Vibrio parahaemolyticus, Salmonella enteritidis, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni

Антибиотико-асоциирана диария

Псевдомембранозен колит

Употреба на антибиотик, гадене, повръщане, болки в корема, фебрилитет, левкоцитоза, диария с кръв и слуз

Clostridium difficile (псевдомембранозен колит), Clostridium perfringens тип A, S.aureus

Ентерогенен сепсис

Преминаване през чревната лигавица, бактериемия

Токсикоинфекциозен синдром и  SIRS

S.typh, S.paratyphi, C. Jejuni, Y.enterocolitica, Y.pseudotuberculosis, ЕPEC


Степени на дехидратация

Кърмачета и малки деца

Дехидратация

дефицит на телесни течности в %

Клинични белези

 > или = 5 %

  • Суховати лигавици
  • Повишена концентрация на урината
  • Намалено сълзоотделяне
  • Сърдечна честота – 10-15% над нормалната

6 – 9 %

  • Увредено общо състояние
  • Намалени тургор и тонус
  • Олигурия
  • Хлътнали очни булбуси
  • Хлътнала фонтанела
  • Тахикардия, хипотония
  • Акроцианоза

> 10 %

/тежка дехидратация/

  • Влошаване на горните симптоми
  • Студена тестовата кожа
  • Цианоза
  • Хипотермия
  • Хипотония, слаб периферен пулс
  • Анурия
  • Ацидоза
Възрастни

 

Лека

Средно тежка

Тежка

Продължителност и интензитет на диарията

  • 24 часа диария
  • < 5 дефекации / 24 ч.
  • 48 часа диария
  • 6 – 9 дефекации / 24 ч.
  • Диария > 48 ч.
  • > 10 дефекации
    за 24 ч.

Водни загуби

  • 1,0 – 2,0 л
  • 3,0 – 4,5 л
  • 4,5 – 8,5 л

Симптоми

  • Отпадналост
  • Анорексия/гадене
  • Главоболие
  • Хипотензия
  • Жажда
  • Апатия/умора
  • Гадене
  • Главоболие
  • Мускулни крампи
  • Дълбока апатия
  • Отпадналост до прострация
  • Промени в съзнанието до кома

Други симптоми

 

  • Бледост
  • Сухи лигавици
  • Хлътнали очни ябълки
  • Намален кожен тургор
  • Хипотония
  • Олигурия
  • Тахикардия
  • Facies Hyppocratica
  • Студени цианотични крайници
  • Шок
  • Тахикардия
  • Периферна вазоконстрикция
  • Или вазодилатация
  • Систолно РР < 90 mm Hg до 0
  • Олигоанурия
  • уремия

Забележка!

 

 

Без спешна рехидратация –
се развива летален изход.


Диференциално – диагностични критерии

  1. Секреторна диария от тънкочревен произход. Дехидратацията  е най-честото й  усложнение и изисква незабавна оценка и патогенетична терапия.
  2. Осмотична диария от тънкочревен произход, причинена най-често от ротавируси. Дехидратацията е най-честото й  усложнение и изисква незабавна оценка и патогенетична терапия.
  3. Дизентерия – многобройни изхождания на малки по обем фекалии, съдържащи слуз и кръв, придружена с фебрилитет. Тя е свързан най-често с причинители, които имат инвазивен механизъм на действие и предизвикват възпалителни заболявания на червата. Необходимо е упорито да се търси бактериален причинител и пациентите трябва да се лекуват с антимикробни средства.
  4. Антибиотикоасоциирана диария. От съществено значение са анамнестичните данни. Налага се незабавно спиране на антибиотикотерапията.
  5. Диария на пътуващите. От значение са данните за пребиваване на пациента в друг географски район през последните 14 дни. Налага се изследване на фекални проби за патогенни чревни бактерии и паразити.
  6. При пациенти  > 50 годишна възраст с тежка коремна болка и диария – исхемична болест на червата.


Форми на протичане на острите диарийни заболявания, според степента на функционални нарушения

  • леки – дефекация < 3/24 h, без общи прояви, без промяна в обичайната активност;
  • умерено тежки – дефекация >4/24 h, Tо < 38 С, с промяна в обичайната активност;
  • тежки – дефекация >4/24 h, Tо < 38 С, дизентерия и/или усложнения, болният принудително спазва постелен режим.


Показания за хоспитализация на болните с остри диарийни заболявания

  • Възрастни над 60 години
  • Болни с утежнен преморбиден терен
  • Кърмачета и малки деца с:
    • хипотрофия
    • неправилно хранене
    • недоносеност
    • често боледуващи от КГДП
    • астма
    • малигнени хемопатии и др.
  • Възрастни пациенти с предхождащи и съпътстващи  заболявания като:
    • захарен диабет
    • анемия
    • хронични заболявания на стомашно-чревния тракт
    • аортна или вентрикуларна аневризма
    • генерализирана атеросклероза
    • ХБН
    • имуносупресираща терапия или друг вид имунен дефицит
    • малигненост и др.
  • Болни в тежко общо състояние, преценено по следните критерии:
    • степен на дехидратация и свързаните с нея симптоми и дефицит на течности > 6%.
    • изразен токсико-инфекциозен синдром
    • диселектролитемия – K < 3 mmol/l  или  > 6 mmol/l , Na < 130 или >150mmol/l
  • Болни със следните усложнения
    • ОБН
    • Шок
    • симптоми от страна на ЦНС / мозъчен оток /
    • Чревна пареза или парализа
  • Генерализирана, извънчревна локализация на болестния процес
  • SIRS, сепсис +/-  ДВСК
  • Неуспешно амбулаторно лечение в предходните 2-3 дни
  • Епидемиологични показания
    • пребиваване в райони с високо  разпространение на чревни ООИ (особено опасни инфекции)
    • невъзможност за изолация на институционализирани пациенти – ДМД, старчески домове, санаториуми и др.
    • необходимост от извеждане на пациент от работната среда


Лечение

4 основни групи терапевтични средства
  1. течности и електролити
  2. диета
  3. антидиарийни средства
  4. антимикробни средства
Патогенетична терапия

Основна цел на патогенетичната терапия е възстановяване на отклоненията  във водно – електролитния баланс с цел поддържане жизнено важните функции и лечение на усложненията.

В амбулаторната практика тя е перорална
  • стандартен разтвор на СЗО – 3,5 g NaCl + 1,5 g KCl + 2,5g NaHCO3 + 20 g глюкоза на прах +1,0 l вода.
  • оралната рехидратация трябва да продължи ~ 4ч. в доза 50 ml/kg – за лека степен и 100 ml/kg за средно изразена дехидратация, със скорост на подаване на течността ad libidum
  • текущите загуби се възстановяват по 10ml / kg или ? – 1 ч.л. разтвор на всяко диарично изхождане.
Парентерална рехидратация – при дехидратация трета степен

При възрастни се използват:

  • изотонични или концентрирани електролитни разтвори
  • въглехидратни разтвори
  • колоидални разтвори
  • разтвори за коригиране на киселинно – алкалното равновесие.
  • скоростта на въвеждане на разтворите е 25 – 30 ml / min. през първите 1 – 2 часа, след което – съобразно текущите загуби и дневните нужди.
Вода
  • тегло под 10 кг – 100 мл/кг
  • тегло от 11 до 20 кг: 1000 мл + 50 мл/кг/ дн за всеки кг над 10кг
  • тегло над 20 кг: 1500 мл + 20 мл/кг/дн за всеки кг над 20 кг
  • възрастни: 2000 до 2400 мл / дн.
Електролити
  • натрий и хлор по 1 – 3 mEq/ kg
  • калий – по 2 – 3 mEq/ kg
  • Корекция на КАС – по формула на Аструп: V ml NaHCO3  =  Кг  х 0,3 /възр./; 0,4 /деца/; 0,5 /кърмачета.
    Прилага се 1/3 до ? от необходимото количество в глюкозен разтвор.
Диета

Неизменна част от терапията на болните с остри диарийни заболявания. Ранното захранване е особено необходимо при деца до 1 годишна възраст.

Антидиарийни средства

Антидиарийни средства се прилагат при възрастни и по-големи деца с остра диария с цел:

  • намаляване неприятните оплаквания
  • облекчаване болестните симптоми
  • по-бързо възстановяване нарушената работоспособност
  • При кърмачета и деца в ранна детска възраст се прилага racecadotril  като допълнение към перорално рехидратиране.
  • Пробиотици – ентерол, лактофлор, нормофлор и др.
Спазмолитици
Антипиретици
Антимикробни средства
Показания за антибактериална терапия:
  • инвазивни гастроентерити и колити – шигелози
  • клостридийни колити
  • генерализирани форми на салмонелози
  • холера
  • коремен тиф
  • кампилобактериоза
  • генерализирани форми на йерсиниоза
  • колиентерити
  • пациенти от възрастовата група – над 60 г.
  • кърмачета
  • рисковите пациенти със съпътстващи или предхождащи заболявания (Виж индикациите за хоспитализация)
  • тежки клинични форми на острите чревни диарийни заболявания.
Емпирична антибактериална терапия

(при горе посочените индикации)

  • Ciprofloxacin 2 x 500 mg / 24h; p.o. или i.v. при тежки състояния
  • Amikacin 10 – 15 mg/kg/24h i.v.;
  • при клостридийни колити – Metronidazole, Vancomycin, Teicoplanin в терапевтични дози за 7 до 10 дни
  • Doxycylin  - при холера
  • Хлорнитромицин, хинолони, цефалоспорини ІІІ поколение – при коремен тиф
  • Макролиди – кампилобактериоза
Антибактериалната терапия НЕ Е показана при:
  • хранителни токсиинфекции
  • реконвалесцентно заразоносителство
  • дисбактериоза
Рехидратация и хранене според степента на  дехидратация

Степен на дехидратация

Рехидратация

Хранене

Заместване на
загубите

Лека

p.o. 50 ml/kg на
всеки 4 часа

  • Кърмене
  • Безлактозно мляко
  • Лечебна хумана

p.o. 10 ml/kg  или 120 – 140 ml рехидриращ разтвор за всяко изхождане

Средно тежка

p.o. 100 ml/kg  на
всеки 4 часа

  “”    “”    “”

“”      “”      “”

Тежка

i.v. 20 ml/kg/h до
нормализиране на симптомите на тежка дехидрагация, след което преминаване към р.о. рехидратация

  • Кърмене
  • Безлактозно мляко
  • Лечебна хумана
  • Фракционирано
    10х през 2 ч по
    10 – 20 мл.

“””    “””    “””

 

Share this


Close Print