СПИН / HIV

СПИН е бавноразвиващо се инфекционно заболяване на имунната система, което се характеризира с продължителен период на вирусоносителство, последвано от необратима фаза на клинични прояви, които се обуславят от самия вирус, но също и от причинителите на различни опортюнистични инфекции и от съпътстващи неоплазми.

История

Първите случаи на СПИН са открити в САЩ през 1979 година при 11 млади мъже – хомосексуалисти, заболели едновременно от злокачественно протичащ сарком на Капоши и пневмоцистна пневмония, а първите съобщения са от 1981 г. на американски автори от различни райони на САЩ.

Вирусът на заболяването е открит през 1983 г. едновременно от два екипа вирусолози, оглавявани във Франция от Монтание, и от Гало в САЩ. През 1986 г. е възприето вируса на СПИН да се нарича ХИВ. Вирусът на СПИН принадлежи към групата на РНК вирусите. Предполага се, че е произлязал от маймунския имуннодифицитен вирус СИВ, носител на който са зелените африкански маймуни.
У нас първият случай е открит през 1986 г. при студент от Танзания.

Етиология

Вирусът на СПИН (HIV – Human Immunodeficiency Virus) е изолиран за първи път през 1983 г. от Л. Монтание (Франция) и Галло (САЩ), независимо един от друг.
Причинителят е РНК-ретровирус от семейството на Т-лимфотропните вируси. Открити са много различни щамове на вируса благодарение на високата му склонност към мутации. Нуклеотидът на вируса съдържа 2 молекули РНК и ензима обратна транскриптаза. Капсидът му съдържа два гликопротеида, единият от които обуславя специфичното свързване на вируса с клетките, носещи на повърхността си антиген CD4. Такива клетки са преди всичко Т-хелперите, в по-малка степен моноцити и макрофаги, а също така и микроглия.

Съществуват три типа на вируса на СПИН: HIV-1, HIV-2, HIV-0. По света са известни 9 щама на HIV-1: A, B, C, D, E, F, G, H, O. Възможна е двойна инфекция с HIV-1 и HIV-2. Всеки от тези два типа има подтипове. В хода на инфекцита в тялото на всеки пациент възникват различни вируси – мутанти.

Патогенеза

HIV е лимфотропен и невротропен вирус.
При заразяване, вирусът попада в кръвта и се свързва с клетките, към които притежава тропизъм. При взаимодействие с клетките мишени, неговата обвивка се слива с клетъчната мембрана. От РНК на вируса с помощта на ензима обратна транскриптаза се образуват ДНК копия (провирус), който се вгражда в хромозомната ДНК на клетката мишена. Вирусният генетичен материал остава в клетката пожизнено и при нейното делене той се предава на потомството. Вирусът на СПИН, попаднал в Т-хелперите може да се намира в латентно състояние неопределено дълго, което обяснява възможността за продължително латентно вирусоносителство при СПИН. Активирането на Т-хелперите (например при инфектиране с други вируси) може да индуцира бурна репликация на вируса на СПИН, което води до масова гибел на клетките.

Водещо звено в развитието на имунодефицита се счита поразяването на Т-хелперите, което се потвърждава при болни от СПИН от прогресиращата лимфопения. Също така се намалява съотношението Т-хелпери/Т-супресори, което се явява главна особеност на имунологичния дефект при СПИН.
Механизмът на загиване на Т-хелперите се дължи не само на цитопатичното действие на вируса, а и на образуването на нежизнеспособни многоядрени клетъчни симпласти, свързани със заразената клетка, при което една заразена клетка може да свърже до 500 нормални.

Вирусните антигени се експресират по повърхността на инфектираните клетки и индуцират имунен отговор във вид на продукция на антивирусни антитела и цитотоксични лимфоците, които водят до цитолиза както на повредените, така и на неувредените клетки. Количествените  и качествените изменения на Т-хелперите, а също така и увреждането на макрофагите води до пълна загуба на свърхчувствителност от забавен тип към различни антигени.

Увреждането на хуморалния имунитет се изразява в неспецифична поликлонална активация на В лимфоцитите, съпровождащо се с повишение на нивото на серумните имуноглобулини.
Заразените образуват антитела, насочени срещу вируса, но последните не водят до елиминирането му.

Епидемиология

Източник на заразата е болния човек или заразоносител, съотношението между болните и заразоносителите е 1:50 до 1:300. Болните и вирусоносителите са заразни пожизнено.  Най-голяма концентрация на вируса има в кръвта, спермата и гръбначномозъчната течност, а в по-малки количества се намира в сълзите, слюнката, цервикални и вагинални секрети на болните.

Механизмите на пренасяне на инфекцията са 3:

  • полов път – при хетеро – и хомосексуални контакти, като аналната лигавица е особенно възприемчива.
  • Кръвен (трансмисивен път) – чрез преливане на кръв и кръвни продукти, чрез замърсени спринцовки и игли, при венозни наркомани, чрез медицински и стоматологични манипулации, при трансплантации и други, както и при убождане и замърсяване с кръв при манипулации на болни пациенти – професионален път на заразяване на здравните работници.
  • Вертикален път на заразяване – на новороденото от заразена майка. Заразяването се осъществява интра- и перинатално и рядко (в около 10% ) вътреутробно.

Други механизми на предаване – въздушно – капков, стомашно – чревен, контактно – битов и др. не са доказани. Същото се отнася и за пренасяне от насекоми.

Възприемчивостта към СПИН е всеобща. Застрашено е цялото население на земята в половоактивна възраст. Няма защитени групи от населението – образуваните антитела срещу ХИВ нямат протективно действие.

Съществуват контингенти от населението, при които заболеваемостта от СПИН е особено висока

  • Хомосексуалисти
  • Наркомани, използващи интравенозно въвеждане на наркотиците
  • Болни от хемофилия
  • Кръвни реципиенти
  • Хетеросексуални партньори
  • Деца, чийто родители принадлежат към някоя рискова група

От всички рискови групи хомосексуалистите са на първо място. Практикуваното от тях анално сношение много често води до наранявания на лигавица на ректума. По този начин сперма, съдържаща вируса, много лесно може да проникне в кръвообращението. Лигавицата на влагалището е покрита с многослоен плосък епител и е много по-устойчива на наранявания.

За Пандемията СПИН е характерна неравномерността на географското, расовото и половото разпределение на случаите. Докато в Централна Африка мъжете и жените са засегнати в еднаква степен (главен източник на заразата е проституцията), то в САЩ и Европа заболяват предимно хомо- и бисексуални мъже, както и итравенозни наркомани.

Според СЗО съществуват 3 зони на разпространение на СПИН

  • І – Северна Америка и Западна Европа, където заболяването се предава основно по хомосексуален път и между венозните наркомани, като съотношението между мъжете и жените е 10:1.
  • ІІ – Африка, където основните пътища на заразяване са хетеросексуалните контакти и вертикалното предаване от майка на дете. Съотношението между мъже и жени е 1:1
  • ІІІ -Източна Европа и Азия и Латинска Америка, където заболяемостта от СПИН е в начален период, преобладават хетеросексуалните контакти и съотношението между мъже и жени е 2:1. България се отнася към последната група.

Данни за разпространението на ХИВ у нас

В България към 08.06.2009 г. официално в МЗ са регистрирани общо 991 ХИВ-позитивни лица, като само от началото на 2009 г. техният брой е 53, от които 36 мъже, 16 жени и едно дете, родено от ХИВ-позитивна майка. За същият период на миналата година са регистрирани 54 ХИВ-позитивни лица.
За периода от 1 януари 2009 г. до месец април са се изследвани общо 14 424 лица, от които 1 120 са изследвани в местата за лишаване от свобода, където са регистрирани 10 ХИВ-позитивни лица.
През периода са регистрирани ХИВ-позитивни лица в широки възрастови граници от 19 до 63 години, като 56% от новорегистрираните са във възрастовата група 19-29 години.

По път на инфектиране през 2009 г. се очертават две особено уязвими групи: 14 лица  (27%) от новорегистрираните са употребяващи инжекционно наркотици, а 7 или близо 13%  са мъже, които са съобщили, че са имали сексуални контакти с мъже. 15 лица (28%) са открити като лежащо болни и в диференциално-диагностичен план. От началото на 2009 г. има едно инфектирано дете родено от ХИВ-позитивна майка и са регистрирани 3 ХИВ-позитивни бременни жени, които са насочени за профилактика на бременността.

Профилактика

Все още не е разработена активна ваксинопрофилактика. Основно средство в борбата против СПИН е широката здравно-образователна дейност по отношение безопасния секс и борба с венозната наркомания. На контрол подлежат донорската кръв и кръвните продукти и медицинските манипулации, които трябва да се извършват с индивидуални игли и спринцовки за еднократна употреба.

Органни изменения при СПИН

Лимфни възли- фоликуларната хиперплазия се сменя с пълно изтощение и изчерпване на лимфната тъкан. Лимфните възли рязко намаляват и се определят трудно – „изгорели” лимфни възли.

Нервна система- поразява се под формата на вирусен енцефалит, при което основните изменения се намират в бялото вещество и в подкоровите ядра на мозъка. Микроскопски се установяват микроглиални възелчета, многоядрени симпласти, в които могат да се открият частици на вируса. В страничните  и задните стълбове на гръбначния мозък се намират огнища на размекване и вакуолизация на бялото вещество. Клиничните изяви на пораженията в главния мозък са нарушения в концентрацията, паметта, движенията, психични изменения и деменция. Гръбначномозъчните поражения водят до слабост и парестезии в краката.

Опортюнистични инфекции- с тежко рецидивиращо протичане, често с генерелизация на процеса и устойчивост на провежданата терапия. Могат да се причинят от протозоа (пневмоцисти, токсоплазми), от гъби (кандида, криптококи), вируси (цитомегаловируси, вируси на херпеса), бактерии (салмонелоза, микобактериум авиум, легионела). Една от най-честите и характерни инфекции при СПИН е Пневмоцистозата.

Клинична картина

Инкубационния период е продължителен – от няколко месеца до няколко години – 6, 7, 10 и повече. Продължителността му зависи от пътя на заразяването, от инфектиращата доза и първоначалното състояние на имунната система. Този период може да се установи при определяне в кръвта на антигена или на антивирусните антитела. В повечето случаи в този период няма симптоми, обаче у някои се появява синдром, приличащ на мононуклеоза с треска, повишена темапература, ангина, увеличени шийни л.в.  В този случай говорим за  Фаза на първичен комплекс или фаза на остра инфекция. Тя не е задължителна и се среща в около 30% от заразените, между 5-ия и 60-ия ден след заразяването, за около 10-20 дни.
Тестът за доказване на антитела срещу вируса се позитивира 1-3 месеца след началото на инфекцията. Когато и след 6 месеца от половия контакт антитела не могат да бъдат доказани, инфекцията може да бъде изключена с много голяма вероятност.

Фаза на безсимптомна инфекция. Обикновено това е първата фаза след заразяването и продължава няколко години (до 10 и повече), като лицата се обявяват за вирусоносители. В края на тази фаза се установява постепенно задълбочаващ се имунен дефицит. При отделни лица могат да се проявят някой опортюнистични инфекции, които са бързопреходни и след тяхното преминаване пациентът отново остава в латентната фаза.

Фаза на генерализирана лимфаденопатия. Генерализирано увеличение на лимфните възли, които са с големина на царевично зърно, бадем, орех и по-големи. Те не са срастнали, не са болезнени при опипване, имат мекоеластична консистенция и не нагнояват. В основата и лежи неспецифичната хиперреактивност на В лимфоцитите, морфологично представена от фоликуларна хиперплазия на лимфните възли. Този стадий продължава от 3 до 5 години.
За да бъде достоверно като симптом, увеличението на лимфните възли трябва да продължава повече от 3 месеца и да засяга лимфните възли на поне 2 други места по тялото, освен ингвиналните зони. В този стадии обикновено липсват общи симптоми, а 30% от заразените имат себореен дерматит.

Фаза на СПИН-свързан комплекс. Отнася се за признаци свързани със самата ХИВ инфекция: отпадналост, обилни нощни изпотявания, повишаване на температурата около 38 градуса без втрисане, в продължение на повече от три месеца, анорексия с бързо спадане на теглото повече от 10%, увеличени лимфни възли на две и повече места извън слабините, задържащи се повече от три месеца, продължаваща дълъг период от време диария с кашаво-воднисти, без патологични примеси, изпражнения.

Диагноза при  2 клинични с-ма и 2 лабораторни находки

  • Нощно изпотяване –повече от един месец
  • Безпричинна загуба на повече от 10% от телесната маса
  • Повишена температура – повече от един месец
  • Диария – повече от един месец
  • Намаляване на Т-хелперите под 400/mcl
  • Понижаване на съотношението Т-хелпери/Т-супресори под 1
  • Евентуално анемия, гранулоцитопения и тромбоцитопения
  • Повишена концентрация на IgG в серума (свръхпроизводство на функционално негодни /безсмислени/ антитела)

Терминална фаза. В този период се намалява количеството на антивирусните антитела, а количеството на вирусните антигени нараства. Тя включва пълно разгръщане симптомите на ХИВ – инфекцията, клиничните прояви на различните опортюнистични инфекции и ракови процеси и прояви от страна на централната нервна система. В продължение на няколко месеца до една година, болният загива като е загубил голяма част от теглото си, с психични отклонения и често пъти се наблюдават някой от тежките форми на опортюнистичните инфекции или раковите заболявания. Опортюнистичните инфекции могат да бъдат предизвикани от паразити (протозоа), гъби, вируси, бактерии и др. Най-често се среща кандидозата следвана от пневмоцистозата, цитомегаловирусната инфекция, херпес зостер и херпес симплекс, а от злокачествените тумори водещо място заема саркомът.

Програма към министерство на здравеопазването-
Превенция и контрол на ХИВ/СПИН

Програмата действа от 2004 година, като през 2007 Фондът реши да подпише допълнително споразумение за продължаване на финансирането и предостави 17.8 милиона евро. Тази безвъзмездна помощ е предназначена  за изпълнение на дейностите по Програмата в периода 2009-2011 година. Общият период на продължение на изпълнение на Програмата е шест години /2009 -2015/.

Главната цел на Програма „Превенция и контрол на ХИВ/СПИН“ е да допринесе за ограничаване на разпространение на ХИВ сред населението и подобряване на качеството на живота на хората, живеещи с ХИВ/СПИН в България.

Увеличаване от 37 % през 2007 до поне 60% през 2014 г на обхвата на най-рисковите групи от населението с целенасочени, устойчиви и доказани в практиката интервенции за превенция на ХИВ с цел да се намали риска за заразяване и предаване на ХИВ инфекцията.

Целеви групи

  • Инжекционно употребяващи наркотици
  • Мъже, които правят секс с мъже (MСM)
  • Млади хора от ромски произход, изложени на най-голям риск (инжекционно употребяващи наркотици, мъже, които правят секс с мъже, проституиращи, лица изтърпели наказание лишаване от свобода и мобилни хора)
  • Лица, лишени от свобода
  • Проституиращи
  • Млади хора, изложени на риск
  • Хора, живеещи с ХИВ/СПИН

Стратегии

  • Разширяване на достъпа, обхвата и качеството на услугите за доброволно консултиране и изследване като основа за превенцията, лечението, и подкрепата със специален фокус върху групите в най-голям риск;
  • Намаляване на специфичната уязвимост при групите в най-голям риск, увеличаване на обхвата и гарантиране на достъпа до всеобхватни, висококачествени програми и услуги насочени към специфичните нужди и приоритети на тези групи;
  • Предоставяне на професионални грижи и подкрепа на хората, живеещи с ХИВ/СПИН за подобряване на качеството на живот.

 

Share this