Хронични хепатити в ДВ

Tags: No Tags
Published on: 09.03.2012


Метаболитни заболявания

Черният дроб заема централно място в метаболизма на основните хранителни вещества, микроелементи и витамини в организма, поради което много метаболитни нарушения и ензимни дефицити го увреждат първично или вторично. Наличието на ензимен дефект води до блокиране на метаболитния път, натрупване на неметаболизиран субстрат, липса на незаменима субстанция или продукция на абнормен метаболит.
Патологичните промени включват: увреждане на хепатоцита с последващо засягане на останалите метаболитни функции, прогресиране до фибротични процеси, цироза, карциногенеза, отлагане на липиди, гликоген и други продукти с изява на хепатомегалия, наличие на специфични симптоми в резултат на нарушения метаболизъм (напр. хипогликемия при гликогенози).

Клинично метаболитните болести с чернодробно засягане могат да наподобят инфекции, интоксикации, хематологични и имунологични заболявания. Диагностичният процес включва фамилната анамнеза, наличието на промяна в диетичния режим, лабораторни изследвания, чернодробна биопсия с възможност за хистологичното изследване и ензимен анализ. При някои от заболяванията е възможна и генетична (молекулярна) диагностика.

Болест на Wilson

Болестта на Wilson е рядко АР наследствено заболяване, което засяга обмяната на медта в организма. То е свързано със свръхнатрупване на мед в черния дроб, ЦНС, бъбреците, роговицата, костите и други органи, има прогресиращ характер и без лечение може завърши летално. Медта е есенциален микроелемент, необходим за редица ензимни системи. Невъзможността за екскреция на медта чрез жлъчката е причина за нарушенията при болестта на Wilson. При свръхнатоварване на чернодробните клетки, медта се отлага и в други тъкани и органи, като мозъка и бъбреците, за които е токсична, основно като инхибитор на множество ензимни процеси. Известни са повече от 250 мутации в гена. Мутациите, водещи до напълно липсваща функция, са асоциирани с ранно начало на симптомите.

Клиника
Прояви от страна на черния дроб

Чернодробното засягане включва асимптомна хепатомегалия (с/без спленомегалия), субакутен или хроничен хепатит, фулминантна ЧН с лоша прогноза.

По-често се диагностицира във възрастта 12-14 години с картината на чернодробна цироза и/или напреднало неврологично увреждане. Възможни са прояви на декомпенсация (портална хипертенсия, асцит, отоци, кървене от езофагеални варици, коагулационни нарушения), късен пубертет, аменорея. С напредване на паренхимното увреждане се развиват фиброза и цироза.

Прояви от страна на ЦНС

Неврологичните симптоми обикновено се развиват постепенно със засягане на двигателните функции. Проявяват се интенционен тремор, дизартрия, дистония, загуба на двигателна координация и др. За пациента става трудно да се облича, почеркът става нечетлив. По-късно лицето придобива масковиден вид, налице е хиперсаливация, затруднено гълтане. Възможни са и психиатрични симптоми – поведенчески нарушения, влошаване на успеха в училище, депресия, тревожност, психози.

Очни симптоми

Пръстенът на Kayser-Fleischer е зеленикаво-жълтеникав пръстен от отложени органични медни съединения в роговичната строма. В по-ранна възраст пръстенът може да липсва, но винаги е наличен при пациенти с неврологична симптоматика. При лечение избледнява до пълно изчезване. Пръстенът на Kayser-Fleischer може да се наблюдава и при други заболявания – хроничен активен хепатит, първична билиарна цироза и др.

Друг вид засягане на очите е т. нар. „слънчогледова” катаракта, която може да се види с помощта на офталмоскоп като зеленикаво-сивкав или златист диск в предната капсула на лещата с лъчи към периферията подобно „спици на колело”.

Други

Кумбс – негативна хемолитична анемия, която е свързана с освобождаване на големи количества мед от засегнатите хепатоцити.

Честа е нефролитиазата, обусловена от хиперкалциурията и алкализирането на урината.

Диагноза

Да се има предвид при деца и юноши с

  • неясно остро или хронично чернодробно заболяване
  • неврологични симптоми от неизвестен произход
  • пръстен на Kayser-Fleischer
  • остра хемолиза
  • психично заболяване
  • бъбречни и костни заболявания.

Скрининг тест е измерване на серумното ниво на церулоплазмина.При повечето пациенти то е ниско. Намалени нива на церулоплазмин могат да се наблюдават и при други заболявания – тежка чернодробна недостатъчност, протеин-губеща ентеропатия, нефротичен синдром, наследствена хипоцерулоплазминемия, малнутриция. Състояния на остро възпаление, хиперестрогенемия, бременност и др. могат да увеличат нивата на церулоплазмин в кръвта (псевдонормални).

Уринната екскреция на мед е увеличена. Диагностично е измерването на провокирана куприурия за 24 ч. след прием на D-penicillamine.

Чернодробната биопсия влиза в съображение при определяне тежестта на чернодробното засягане, както и за измерване на съдържанието на мед в черния дроб, което е значително повишено.

За членовете на семейство с един диагностициран случай е необходимо скриниране за пресимптомно заболяване.

Лечение

Основна група медикаменти за лечение на болестта на Wilson са хелаторите на медта, приложението на които води до бърза екскреция на големи количества мед. Такъв е D-penicillamine в доза от 20 mg/kg/24h. Тъй като пенициламин се явява антиметаболит на витамин В6, е необходим допълнителен внос (25 mg три пъти седмично). Като допълнително лечение може да се приема цинк, който нарушава гастроинтестиналната абсорбция на медта. Препоръчва се и рестриктивна на мед диета до <1 mg/дневно.

При нелекуване на заболяването се стига до летален изход с чернодробни, неврологични, бъбречни или хематологични усложнения.

Алфа-1 антитрипсинов дефицит

Класическата форма АТ дефицит е една от най-честите генетични причини за чернодробно заболяване в ДВ. При възрастни индивиди е най-честата метаболитна причина за белодробен емфизем, може да доведе и до хроничен хепатит, чернодробна недостатъчност и хепатоцелуларен карцином.  

АТ е секреторен гликопротеин произхождащ предимно от черния дроб. След албумина той е втори най-значим секреторен продукт на черния дроб. Той е и острофазов протеин, който увеличава концентрацията си 3-5 пъти при възпалителни процеси. АТ първоначално е определен като инхибитор на трипсина in vitro, но скоростта, с която инхибира неутрофилните протеази като еластаза, катепсин G и протеиназа 3 in vivo, определят неговата основна физиологична функция да предпазва белодробните алвеоли от деструкция. Общоприета е т. нар. акумулативна теория, при която се счита, че чернодробното увреждане се причинява поради натрупване на мутантни АТ молекули в цитоплазматичния ретикулум на хепатоцитите.

Протичането на чернодробното заболяване при засегнатите пациенти е изключително вариабилно.

  • персистиращ неонатален иктер до 1-2 месечна възраст с/без хепатомегалия
  • ниско тегло при раждане
  • асимптомна хепатомегалия
  • хронично чернодробно заболяване
  • цироза
  • декомпенсирана чернодробна недостатъчност с портална хипертенсия, асцит

Чернодробната трансплантация води до излекуване.

Неонатална хемохроматоза

Неонаталната хемохроматоза е рядко фулминантно протичащо чернодробно заболяване, което се изявява в първите дни от живота. Началото на болестта е антенатално със свръхнатрупване на желязо в организма извън ретикулоендотелната система. Доказателство за уврежданията по време на бременността е фактът, че засегнатите новородени се раждат недоносени или с интраутеринна хипотрофия.

Клинично заболяването се изявява още в първите дни от живота с чернодробна недостатъчност, хипоалбуминемия, хипербилирубинемия, хипогликемия, хепатомегалия.

Диагнозата НХ трябва да се има предвид при всяка изява на остра чернодробна недостатъчност в неонаталния период. Повишените нива на феритин са диагностичен маркер, но не са специфични. Пункционната биопсия на букална лигавица с доказване на железни отлагания в слюнчените жлези.

Някой от децата се лекуват успешно с хелаторни средства (deferoxamine) в съчетание с агресивна антиоксидантна терапия. Чернодробната трансплантация също трябва да се има предвид.

Болест на Byler, FIC1 (Фамилна интрахепатална холестаза тип 1)

Болестта на Byler е генетично обусловено заболяване на билиарния транспорт. Това са група заболявания, които понастоящем се наименоват на съответния дефект на ATP – зависимите протеини, които са отговорни за пренасянето на жлъчните киселини през каналикуларния полюс на хепатоцита. 

Заболяването протича в две фази:

  • Първата фаза на холестатична жълтеница се изявява в кърмаческа възраст. Постепенно холестазният синдром изчезва, но се задържа интензивния кожен сърбеж.
  • Втората фаза включва краен стадий на чернодробно заболяване, асоциирано с рецидивираща жълтеница, което обикновено се изявява между 10 и 20 г.в. При всички пациенти е налице изразен кожен сърбеж, който се асоциира със значително повишаване на нивото на жлъчните киселини в серума. Това диференцира болестта на Byler от доброкачествената рецидивираща интрахепатална холестаза, при която сърбежът е епизодичен.

Биохимичната констелация е характерна и включва

  • относително нормални нива на серумните трансаминази
  • променливи нива на билирубина, в зависимост от стадия на заболяването
  • нормални нива на холестерола и на ензима гама-глутамилтранспептидаза

Може да се наблюдава тежък диариен синдром с малабсорбция. Описани са и състояния на бронхиална обструкция и суха кашлица у кърмачета, както и повишени нива на хлориди при потен тест. Това може да предизвика диагностични затруднения при диференциране с муковисцидоза.

Установено е, че генът за FIC1 се експресира и в други органи като панкреас, тънко черво, стомах, пикочен мехур, бели дробове и др. и вероятно предопределя хетерогенната клинична картина. Счита се, че поради широката тъканна експресия на FIC1 в организма, заболяването може да се приеме за системно. Персистираща диария, стеатоза на графта, изоставане в растежа, панкреатити и др. могат да се наблюдават и след трансплантация.

Лечението на сърбежа при болестта на Byler е изключително трудно, но е от голямо значение за качеството на живота на пациента. Приложението на холестирамин не е достатъчно ефективно, поради ниската концентрация на жлъчни киселини в тънкочревния лумен. Може да се опита прилагане на фенобарбитал, антихистамини, урзодеоксихолевата киселина в доза 20-40 mg/kg/24h, рифампин в доза 10 mg/kg/24h.

Наследствена тирозинемия тип 1

Аминокиселината тирозин е важна за много метаболитни процеси в организма. Тя взема участие в синтезата на меланин, тироидни хормони, катехоламини. Метаболизмът на тирозин до фумарат и ацетоацетат преминава през редица междинни продукти, като дефицит или незрялост на всеки от ензимите, катализиращи тези стъпки, може да доведе до хипертирозинемия. Транзиторна неонатална тирозинемия е самоограничаващо се състояние при недоносените новородени, вероятно поради незрялост на тирозин аминотрансферазната активност. Витамин С може да има ефект върху подобряване ензимната активност при тези пациенти. Хипертирозинемия може да се наблюдава и при някои форми на тежко чернодробно увреждане.

Тип 1 наследствена тирозинемия е АР заболяване, което води до натрупване на токсични метаболити, които могат да причинят бъбречно и чернодробно увреждане.

Чернодробното увреждане при тирозинемия започва още вътреутробно, което е видно от увеличените нива на алфа-фетопротеина. Черният дроб е с нодуларна цироза.

Острата форма се манифестира в кърмаческия период със симптоми на:

  • пролонгиран иктер
  • невиреене и отказ от храна
  • хепатоспленомегалия
  • асцит
  • хемостазни нарушения (кървене)
  • рахит
  • чернодробна недостатъчност

Хроничната форма се наблюдава в по-късна възраст, обикновено с наличие на цироза или хепатоцелуларен карцином.

Лабораторните промени включват

  • намалена синтетична функция на черния дроб
  • нивата на серумните аминотрансферази и билирубин са умерено повишени
  • хемолитична анемия
  • хипогликемия
  • Fanconi синдром с хиперфосфатурия, глукозурия, протеинурия и аминоацидурия
  • нивата на тирозин и метионин са необичайно високи
  • в урината се екскретират продукти на нарушения метаболизъм – фениллактат, фенилпируват и др.

Без лечение острата форма на тип 1 тирозинемия обикновено завършва летално през първата година от живота. Необходим е определен диетичен режим с намален внос на фенилаланин, тирозин и метионин, който подобрява бъбречната функция, но ефектът върху чернодробното засягане е неясен. Точната диагноза е важна с оглед генетична консултация и пренатална диагностика при следваща бременност.

Гликогеноза тип IV(Болест на Andersen, Амилопектиноза, дефицит на разклоняващия ензим)

Гликогеноза IV тип е АР заболяване с изключително вариабилна фенотипна изява.

При класическата форма на това заболяване засегнатите кърмачета се раждат здрави. Чернодробното заболяване бързо прогресира с хепатоспленомегалия, цироза и портална хипертенсия. Без чернодробна трансплантация летален изход настъпва между втората и петата година. При тази форма обикновено липсват тежки хипогликемии на гладно и екстремна хепатомегалия.

Специфично лечение за болестта не съществува.


Хронични вирусни хепатити

Хепатитът е възпаление на черния дроб, което се предизвиква най-често от хепатотропни вируси А, В, С, D, Е, G, понякога от вирусите на херпесната група СМV, ЕВV,аденовируси, коксаки В, рубеолния вирус.
С изключение на НВV, НСV и НDV останалите вирусни инфекции протичат остро и се самоограничават.  Клиничните прояви варират от асимптомни инфекции до фулминантен хепатит с висока смъртност. В редки случаи се съпътстват от екстрахепатални симптоми – уртикария, имунокомплексен ГН, ПАН, криоглобулинемия. Имунни комплекси се намират при повечето болни с екстрахепатални симптоми, които са инфектирани с НВV и НСV.

В детската възраст инфекциите с НВV, НСV и НDV често протичат субклинично, рядко са бързо прогресиращи хепатити, с развитие на цироза или хепатоцелуларен карцином.

Хроничен вирусен хепатит В

НВV е  ДНК вирус от сем. Hepadnaviridae, специфичен за човека и висшите примати. В зависимост от подреждането на генома се различават 7 генотипа.

Вирусната ДНК има четири  гена:

  • S-генът кодира повърхностния антиген – НВsАg
  • С-генът кодира сърцевидния антиген –НВсАg и  и НВеАg
  • Х-генът – има регулаторна функция

При хепаднавирусите репликацията става обратна транскриптаза. Това създава предпоставка за различни мутации и вирусна генетична хетерогенност. Най-често става въпрос за мутантни варианти с по-тежко клинично протичане и намален отговор на интерфероново лечение.

Епидемиология

Инфекцията с НВV е широко разпространена по света. Приблизително около 2 милиарда са заразените с HBV, от които 300-350 млн са хронични носители. За различните региони на света са характерни  различни основни пътища на разпространение на инфекцията.

  • в Азия основен е перинаталния път
  • в Африка доминира хоризонталното предаване при тесния контакт със заразени членове на фамилията.

Възрастта при инфектирането е важен фактор за определяне на изхода от инфекцията. Перинаталното предаване на инфекцията от НВеАg/+/ позитивни майки на  кърмачета е приблизително  90% и повечето от тях развиват хронично носителство или хепатит от 70 до 90 %. Заразяването не е интраутеринно, защото HBV преминава  плацентарната бариера само, ако е нарушена нейната цялост. Това е възможно само при около 5% от заразените кърмачета. Хронична инфекция възниква при 25-50% от децата инфектирани от 1-5 год. възраст и около 10% у децата в училищна възраст.

Други важни пътища за предаване на инфекцията са  парентералният и чрез лигавиците. Заразяването става предимно чрез кръвта, в която  количеството на HBV е до 1000 пъти по-голямо сравнение със семенната течност, вагинален секрет, слюнка, урина, кърма и сълзи, тяхната инфекциозност е по-слаба.

Хетеросексуалният път на разпространение достига до 50% .

15-25% от хората с хроничен В хепатит развиват цироза или хепатоцелуларен карцином.

Патогенеза и естествен ход на НВV инфекцията при децата

Имуномедиирания отговор е главния механизъм за увреждане на хепатоцитите. Специфичните Т-кл се прикрепват към рецепторите на вирусните антигени и на НLА комплекса разположен по клетъчната мембрана на инфектираните хепатоцити и причиняват тяхното лизиране. При адекватен КМИ инфектираните хепатоцити загиват и с това завършва репликацията на НВV и острия хепатит. При недостатъчен имунен отговор от страна на хазяина вирусната инфекция хронифицира по посока на „здраво” носителство или хроничен вирусен хепатит с продължаваща вирусна репликация и впоследствие развитие на  чернодробна цироза и чернодробен карцином.

НВеАg е важен маркер за активна вирусна репликация и инфекциозност.

  • неговото очистване се използа като показател за успешна антивирусна терапия
  • децата с хронична НВV инфекция са НВеАg позитивни в началото
  • по времето на толеранс – серумните нива на НВV-ДНК са високи, с  нормални /леко повишени трансаминази
  • НВеАg-емията може да персистира години след началото на инфекцията – очисването е м/у 15 и 30 години
  • очистването НВsAg е много ниско – 0,56%

Сероконверсията на НВV предаден от майката на детето може да се прояви като

  • неонатален хепатит
    • с иктер, холестаза с пигментурия и хипохолични изхождания,
    • хепатомегалия със спленомегалия
    • понякога хеморагични и неврологични прояви
    • протичането обикновено  е средно тежко, но може да бъде и фулминантно особено при недоносени.
  • често преминава в ХХВ
    • асимптомен
    • нарушаването на растежа и развитието е рядко
Диагноза

Диагнозата ХХВ се базира на откриването в серума на HВsAg за повече от 6 месеца! Независимо дали болният е HвeAg(+) или antiHBe(+), с/без симптоми, с нормални / повишени трансаминази.
Серологичното изследване включва antiHBc антитела от клас IgG и  IgМ

Лечение

Целта на антивирусното лечение на НВV инфекцията е прекъсването на вирусната репликация (негативиране на HbsAg и HBV-DNA под 400 копия/милилитър) и предпазване от тежко чернодробно увреждане.

Прилагат се следните медикаменти

  • интерферон А
  • нуклеозидни аналози – ламивудин, аденовир, ентекавир (инхибират синтеза на ДНК на НВV)
  • имуномодулатори
  • ДНК ваксина
  • комбинирана терапия

Интерферонът

  • индуцира резистентност към вирусната инфекция в незаразени клетки
  • след индукция с интерферон се блокира образуването на нови вируси
  • има и имуномодулаторни действия
  • НВеАg сероконверсия  се постига в 30-40% от лекуваните с ИФ (спонтанната е  до 15%)
  • ефективността на пегелирания интерферон, който се прави веднъж седмично при деца не докладвана.
  • НЛР са грипоподобни см, анорексия, косопад, КМ депресия, индукция на автоантитела

Хроничен вирусен хепатит Д

Делта хепатит е по-рядко срещана форма на ХВХ, но по-лесно прогресира към чернодробна цироза. HDV е дефектен RNA вирус, чиято репликативна способност се обуславя от присъствието на HbsAg

  • Д-хепатит възниква само у лица, които са HbsAg (+) – при коинфекция или суперинфекция
  • около 5% от всички носители на HbsAg са инфектирани с HDV
  • суперинфекцията обуславя
    • по-тежко протичане на острия хепатит
    • по-виска честота на хроничния хепатит
    • по-висока смъртност
Диагноза
  • antiHDV антитела
  • HbsAg
Клиника
  1. тежко протичане
  2. бърза прогресия
  3. изходът към чернодробна цироза е около 25%.
Лечение
  • няма специфична антивирусна терапия за НDV
  • Интерферона е единствено средство за лечение
    • след продължително лечениеремисия се постига в 25-50%
    • често настъпват на релапси -  50%  

Хроничен вирусен хепатит С

НСV – RNA вирус.

Епидемиология

Разпространението по света на НСV инфекцията е приблизително 3%, около 170 милиона са инфектираните лица. Липсват точни данни за епидемиологията на НСV в детската популация. Отбелязва се повишаване честотата на инфекцията в юношеството свързано с ранната възраст на първия сексуален контакт, зависимост от наркотици, поставянето на боди пиерсинг. По–висок е процентът на НСV инфекция при деца, подложени на повтарящо се лечение с кръвни продукти при болни от таласемия, хемофилия, пациенти на хемодиализа, трансплантирани.

Патогенеза и естествен ход на НВV инфекцията при децата

Характерно за НСV инфекцията е нейната тенденция за бавно развитие и хронифициране в 75-85% от болните. Обсъжда се  директно цитопатично увреждащо действие на НСV и имуно-опосредстваните механизми за цитолиза на хепатоцитите при инфекцията с НСV.

НСV инфекцията прогресира бавно, безсимптомно, без да има ясно очертан остър период с иктеричен епизод. Откриването й става най-често случайно въз основа на биохимични и вирусологични изследвания.

ИП е от 2с до 6 и повече месеца.

Перинатално предадената НСV инфекция може да се изяви като неонатален хепатит, но най-често – асимптомно и заболяването протича с неспецифични симптоми – безапетитие, неразположение.

Хроничният НСV обичайно явление

  • прогресира бавно
  • без проявена клинична симптоматика
  • мнозинството от пациенти се открити при извършено по друг повод биохимично или вирусологично  изследване.
    • 50% от болните имат нормални трансаминази
    • чернодробната биопсия открива в значителна степен белези на чернодробно увреждане
  • Чернодробна цироза –  до 30 % от болните за срок  8-20 и повече години след острия хепатит
  • Чернодробен карцином развиват 1 % от болните.
  • Само 2% – 6% от болните постигат спонтанна ремисия.
Диагноза

Диагностичните тестове се разделят на 2 категории:

  1. Серологични тестове за откриване на Антитела към HCV
  2. Молекулярни тестове за доказване, количествено определяне и типизиране на HCV-RNA.
Лечение

Показания за провеждане на лечение с интерферон на хроничния НСV при деца

  • задържане на висока трансаминазна активност за повече от 6 месеца
  •  HCV-RNA-PСR/+/
  • хистологични данни от чернодробната биопсия, доказващи хроничен С хепатит

Фактори, които благоприятстват отговора към Интерферон са:

  • Ниско изходно ниво на HCV  RNA
  • Кратка продължителност на болестта
  • Отсъствие на цироза
  • Ниска стойност на фиброзата по Knodell
  • Млада възраст

Комбинирана терапия на пегелиран ИФ с Ribavirin води трайно негативиране на НCV-RNA във висок процент


Автоимунни чернодробни заболявания в детска възраст

Включват се

  • автоимунен хепатит
  • автоимунен склерозиращ холангит/overlap синдром/
  • de novo автоимунен хепатит след чернодробна трансплантация

Автоимунните чернодробни заболявания при децата са редки.

Диагнозата АИХ е диагноза на изключване. Наличието на хипергамаглобулинемия/хипер IgG, автоантитела и добрият отговор към имуносупресивното лечение имат потвърдително значение.

Автоимунен хепатит

Рядко, хронично прогресивно заболяване – с  по-изразени пикове на заболеваевостта на 7, 11 и 14 г. в.

Неизвестна етиология

  • като отключващ фактор се обсъждат вирусни инфекции
  • наследствената предразположеност свързана с HLA с-мата

Особености

  • циркулиращи антитела срещу определени собствени тъканни антигени – 2 основни форми на АИХ
  • често диагнозата се поставя в стадий на чернодробна цироза
  • ектрахепатални прояви
    • улцерозен колит
    • склерозиращ холангит
    • артрит
    • васкулит
    • гломерулонефрит
    • диабет
    • полиендокринопатия
    • алопеция
Склерозиращият холангит

Рядко заболяване, характеризиращо се с хронично възпаление и фиброза на интра- и/или екстрахепаталните жлъчни пътища.

  • първично
  • вторично, например на фона на: първичен имунен дефицит; Псориазис; Муковисцидоза; IBD
  •  „overlap синдром” – синдром на припокриване между АИХ и СХ
  • патофизиологията на СХ е неясна – според повечето автори  АИХ и АИСК са варианти на един и същ болестен процес
De NOVO АИХ след чернодробна трансплантация

Наблюдава се късна дисфункция на присадката при изключени други познати причини като отхвърляне, инфекция, съдови или жлъчни усложнения. Пациентите не са трансплантирани по повод на АИХ, по време на установената дисфункция са на тройна имуносупресивна терапия със циклоспорин А, имуран и кортизон.

Диагноза

Поставянето на диагнозата АИХ понякога е трудно. Това е диагноза по-скоро на изключване, липсва патогномоничен критерий. Нито едно от по-горе изброените изследвания не е достатъчно специфично за диагностициране на АИХ. През 1992г. международната група за АИХ разработва система от описателни критерии и балова оценка на всеки един от тях с оглед диференциране на сигурен или възможен АИХ от другите форми на хронично чернодробно заболяване. През 1999г. тази система е усъвършенствана, значително се подобрява възможността за разграничаване на АИХ от СК.

ДД

  • вирусни хепатити
  • болест на Уилсън
  • а1-антитрипсинов дефицит
  • хепатотоксични лекарства
  • за юношите – остра интоксикация с алкохол
  • автоимунен полиендокринен синдром тип І
  • overlap синдром

Лечение

Mациентите с АИХ се повлияват добре от имуносупресивното лечение, независимо дали имат или не чернодробна цироза. Случаите на дълготрайно, повече от 20 години лечение, не са необичайни.
Имуносупресивното лечение се разделя на 2 фази: 1-  постигане на ремисия и 2- поддържане на ремисията.

  • КС – началната доза е 2мг/кг/д
    • постепенно се намаляват – в рамките на 4-8с
    • до минимална доза, поддържаща нормално ниво на чернодробните ензими
  •  Имуран /azathioprine/ в доза 0,5мг/кг/д
    • при необходимост от високи дози КС за поддържане на нормални стойности на трансаминазите
    • или при непостигане на ремисия
    • токсични ефекти – обрив, панкреатит, холестатичен хепатит, костно-мозъчно потискане
  • Урсофалк се препоръчва като допълнителен медикамент, поради  имуномодулиращия му ефект

Началната ремисия се определя като

  • липса на симптоми
  • нормални лабораторни показатели
  • чернодробни ензими – до 2 пъти над нормата

Пълна ремисия, определяща се като

  • нормални трансаманази
  • нормални гама глобулини
  • нормална или лекостепенно променена чернодробна хистология при липса  на лечение
  • решението за спиране на лечението се взема след извършване на чернодробна биопсия.

Проследяване

  • редовни амбулаторни прегледи с цел преоценка на активността на заболяването
  • определяне на чернодробните ензими на 3 месеца
  • мониториране на страничните ефекти на лечението с кортикостероиди и имуран
    • избягване потискането на линейния растеж и развитието на костите
    • Къшинг-ефекта на КС – неодобрението на външния им вид става причина за неспазване на лечението
  • при наличие на чернодробна цироза е необходим скрининг за хепатоцелуларен карцином – 1х годишно

Усложнения на АИХ

Тези на чернодробната цироза

  • портална хипертония
  • асцит
  • варици на хранопровода
  • коагулопатия
  • чернодробна кома
  • малабсорбция и невиреене 

Фактори с по-лоша прогноза на АИХ при децата:

  • малка възраст при изява на заболяването;
  • АИХ2;
  • Коагулопатия;
  • Начална хистологична находка на чернодробна цироза
  • Неспазване на лечението

 

Share this