Гломерулонефрити

Tags: No Tags
Published on: 10.03.2012


Патогенеза

ГН са двустранни възпалителни З на бебреците, засягащи предимно гломерулите. Те са резултат от патологичен имунен отговор срещу екзо и ендогенни Агени. Имунните механизми, които участват в патогенезата на ГН са хуморални и клетъчно медиирани.

Екзогенни Агени

  • инфекциозни
  • неинфекциозни – медикаменти, серуми, ваксини, токсични в-ва

Ендогенни Агени – собствени протеини (нормални или патологично променени)

  • мегалин – гликопротеин от БМ -> мембранозна нефропатия
  • базалномембренни Агени -> Сд Goodpasture
  • абнормно грликолизират IgA -> Б на Berger
  • ДНК-> Лупусен нефрит
Имунните механизми са:
  1. улавяне на готови ЦИК
  2. образуване in situ
  3. дифузно отлагане на Атела върху БМ
  4. алтернатично активиране на комплемента

Улавяне на готови ЦИК – агенът не е от бъбречен произход, а е екзогенен (бактериален) или ендогенен (ДНК, неоАгени, имуноглобулини).
Бъбрека става „жертва” при опит да се елиминират ЦИК от кръвта. Къде ще се отлажат ЦИК задиси от елекростатичният има заряд, химични връзки и др. Най-често ЦИК се отлагат в мезангиума или субендотелно.

Примери – IgA нефропатия, Екстракапиларен ГН ( постстрептоков, полулунен), Лупусен нефрит, Мезангиокапилярен (мембранопролиферативен) ГН.

Образуване in situ – агенът първоначално се се имплантира в БМ и след това върху него се отлага Атяло. Отлаганията са предимно субепително, докото в медангиума и субендотелно се отлагат готови ЦИК

Пример – Мемранозна мефропатия – автоимунен ГН – Агенът е в подоцитнатата мембарана.

Дифузно отлагане на Атела върху БМ – също става in situ, но Аген е самата БМ. Този тип ГН се нарича антибазалномемранен. Поради Агенно сходство между БМ на глжмерулите и нази на междуалвеоларните септи се развива ГН, съчетан с белодробни кръвоизливи.

Пример – Сд на Goodpasture

Алтернатично активиране на комплемента

Примери – Б на плътните отлагания, IgA нефропатия

Главен белег на ГН е ненормалната пропускливост за макромолекулите на плазмените белтъци. Факторите променящи пермеабилитета на гломерулната БМ са комплемент и левкоцити и клетки от ММС. Комплементът може да се активира  директно чрез своя МАК (мембрани атакуващ к.с) или индиректро чрез хемотаксичните пептиди, образувани по време на неговата активация, които привличат ММС и неутрофилите.
Отделените в мястото на увреждане растежни фактори стимулират клетъчната пролиферация. Клетъчно – медиираната протеинурия винаги е неселективна, поради литичното деиствие на отделените ензими.


Класификация

  • Първични
    • Липоидна нефроза (Б на минималните изменения)
    • ГН с огнищни изменения
      • Огнищна хиалиноза и склероза
      • Огнищен ГН
    • ГН с дифузни изменения
      • Мемранозен ГН
      • Пролиферативен ГН
        • Мезангио-пролиферативен
        • Ендокапилярен пролиферативен
        • Мезангио-капилярен
        • Б на платните отлагания
        • Полулунен (екстракапилярен)
        • Склерозиращ
  • Вторични
    • при СЗСТ
    • при съдови З – АХ
    • при наследствени З


Основни симптоми при ГН

  • протеинурия
  • хематурия
  • АХ
  • БН
  • Оточен сд – нефритен и нефрозен

Протеинурията се дължи се на увеличевате размера на «порите» поради нарушена стр-ра на ГБМ и бива

  • лека – до 1g/24ч
  • умерена – до 3g/24ч
  • тежка – над 3g/24ч
  • селективна  – при лупоидна нефроза
  • неселективна – при всички останали

Хематурията дължи се на руптура на ГБМ, при което в баумановото пространство попадат еритроцити. Среща се при пролиферативните ГН и при СЗСТ. Хематурията от гломерулен произход има следните особености:

  • безболкова
  • двустранна тъпа болка или тежест в поясната област
  • симетрични изменения от образните изследвания
  • висок % дисморфни еритроцити и еритроцитни цилиндри
  • макроскопска или микроскопска
  • постоянна или пристъпна

АХ се дължи се хиперволемията и периферната съдова резистентност.

Развива се рано в при пролиферативните ГН и при СЗСТ и късно – поради напреднала гломерулна скрероза и интерстициална фиброза при:

  • Мемранозен ГТ
  • ИНС – Лупоидна нефроза, Огнищна сегмента гломерулна склелоза


Glomerulonephritis acuta

Определение

Острият гломерулонефрит представлява дифузен, двустранен, ендокапилярен, пролиферативен гломерулонефрит с имунокомплексна патогенеза. Заболяването засяга по-често мъжкия пол в млада и детска възраст.

Етиология и патогенеза

В 90% острият гломерулонефрит настъпва след прекарана инфекция с бета-хемолитични стрептококи от група А  и то от щамовете , които притежават М-протеин. Поради това заболяването често се означава като остър постстрептококов гломерулонефрит.

Най-често възниква след:
  • ангини
  • фарингити
  • синуити
  • скарлатина
  • импетиго
  • еризипел

Стрептококите имат редица антигени: ендострептозин, стрептолизин , стрептокиназа, хиалуронидаза (повишава съдовата пропускливост), невраминидаза (блокира сиаловата киселина и променя отрицателния заряд в гломерулите). По време на стрептококовата инфекция и в латентния период след нея срещу тези антигени се образуват антитела. Формират се имунни комплекси, съдържащи IgG , С3-комплемент и стрептококов антиген. Образуването на имунни комплекси става на две места:

  • in situ – отлагат се по външната повърхност на БМ (субепително)
  • ЦИК – отлагат се в мезангиума.

Клиника

Латентният период след стрептококовата инфекция е 7-20 дни (при скарлатина – 30 дни).

През този период в урината може да се открие микроскопска хематурия.

Острият гломерулонефрит може да протече с типичен нефритен синдром: отоци, хипертония, хематурия и олигурия. Често обаче протича олигосимптоматично, като се проявява само с един от тези симптоми.

  • появяват се отоци по лицето и клепачите – бледи, твърди, студени, рано сутрин са най-силно изразени
  • умерена артериална хипертония – до 160/100 mmHg. Дължи се на хипеволемията
  • Хематурия
    • задължителен см
    • може да бъде единственият симптом на заболяването
    • макроскопската – до 1с
    • микроскопската – перистира месеци наред
  • може да има двустранни, тъпи болки в областта на бъбреците
  • телесното тегло се повишава

Най-често заболяването трае 4 седмици до 5-6 месеца.

Урина
  • диурезата е намалена – под 500 ml/24h
  • относителното тегло на урината е повишено – 1022-1032
  • има умерена протеинурия – 3-6g/24h
  • еритроцитурия
  • дисморфни еритроцити и еритроцитни цилиндри
  • може да има и левкоцитурия
ПКК
  • може да има лека анемия
  • левкоцитоза
  • повишен С-реактивен протеин
  • повишен фибриноген
  • СУЕ е ускорена
Имунологични изследвания
  • AST е над 300 (няма голяма диагностична стойност)
  • ЦИК
  • намаление на С3-комплемента
  • криоглобулинемия ІІІ тип
Ехография
  • откриват се нормални или относително големи, оточни бъбреци
ВУГ
  • нарушена  е екскреторна функция на бъбреците

Усложнения

  • Хипертонична криза
  • левостранна сърдечна недостатъчност
  • белодробен оток
  • мозъчен оток с гърчове
  • ОБН
  • преход към подостър или хроничен гломерулонефрит

Диагноза

Постава се въз основа на данните за предшестваща стрептококова инфекция, доказването на стрептококи в гърлен или кожен секрет, характерните бъбречни прояви и резултатите от проведените изследвания.

ДД

  • с всички типове хронични гломерулонефрити
  • с IgA гломерулонефрита и нефропатията на Schonlein-Henoch
  • с други причини за ОБН
  • форми на остра бъбречна недостатъчност

Лечение

Болните се хоспитализират. Поставят се на постелен режим. Ограничава се приема на белтъци, готварска сол и течности.

  • Етиологично лечение с пеницилин, полусинтетични пеницилини или макролиди (Erythromycin, Clarythromycin и др.)
  • Бримкови диуретици (Furosemid) се прилагат при олигурия и отоци
  • При висока хипертония се прибавят антихипертензивни средства
  • При остра бъбречна недостатъчност се провежда хемодиализа.
  • Кортикостероиди, имуносупресори, хепарин се прилагат при поява на признаци на хронифициране.
  • При настъпила СН се прилагат диуретици, нитропрепарати, сърдечни глюкозиди.
  • При мозъчен оток – Human albumin.

Прогноза

У деца прогнозата е благоприятна – пълно оздравяване настъпва в 90% от случаите. Ако артериалната хипертония се задържи повече от 3 месеца, хематурията – повече от 6 месеца и протеинурията над 1г. има опасност от преход към хроничен гломерулонефрит.


Glomerulonephritis subacuta

(Бързопрогресиращ гломерулонефрит, полулунен гломерулонефрит)

Определение

Представлява ГН с бърза еволюция, с имунна или автоимунна генеза, с характерни клетъчни полулуния в гломерулите. Нелекуван, той довежда за няколко седмици до 6 месеца до бъбречна недостатъчност.

Сравнително рядко забаляване е. Среща се във всички възрасти, но най-често между 20 и 40 години.

Етиология, патогенеза и класификация

Класификацията се основава на етиологични и патогенетични критерии.

  1. Първичен (идиопатичен) полулунен гломерулонефрит – 4 типа
  2. Вторичен полулунен гломерулонефрит
    • усложнение на първични гломерулонефрити: остър ГН, мезангиокапилярен ГН, IgA нефропатия.
    • Свързан с ИЗ: инфекциозен ендокардит, хепатит В и С, бактериален сепсис и др.
    • Свързан със СЗСТ: лупус еритематодес, Шонлайн-Хено пурпура, васкулити, криоглобулинемии.
    • Свързани с медикаменти: алопуринол, рифампицин, хидралазин.

Полулуния се образуват при разкъсване на гломерулните капиляри и проникване на фибриноген и кръвни моноцити в Баумановото простронство. Тук фибриногенът се полимеризира до фибрин и стимулира трансформацията и пролиферацията на моноцитите в епителни клетки, които заедно с епителните клетки на Баумановата капсула формират клетъчни полулуния.

Клиника

  • започва остро, внезапно с Клиниката на нефрозен синдром
    • олигурия и анурия
    • отоци по лицето – болните са бледи, подпухнали
    • АН е умерено повишено (160/100 mmHg), а по-късно настъпва малигнена хипертония
  • признаци на ЛСН – отпадналост, задух, лесна умора, отоци по долните крайници, ХМегалия, асцит
  • може да има и системни прояви – фебрилитет, артралгии, абдоминална болка.
Урина
  • изостенурия – ниско относително тегло на урината – 1010
  • високостепенна, неселективна протеинурия
  • седимент – с много еритроцити, цилиндри, левкоцити.
Кръвна картина
  • анемия (бъбреците не произвеждат еритропоетин)
  • понижен общ белтък с хипоалбуминемия и диспротеинемия
  • хиперлипидемия
Бъбречна функция
  • креатининовия клирънс е понижен
  • урея и креатинин в серума се повишават
  • хиперкалиемия и метаболитна ацидоза

Диагноза

Диагнозата е сигурна само след бъбречна биопсия

Лечение

  • Болният се хоспитализира. Поставя се на постелен режим. Ограничават се солта и течностите.
  • Провежда се лечение с кортикостероиди, имуносупресори, антикоагуланти (хепарин) и антиагреганти по схема.
  • При нужда се прилага плазмафереза.
  • При настъпване на бъбречна недостатъчност се започва хемодиализа, след което се прави бъбречна трансплантация.

Прогноза

Прогнозата е неблагоприятна поради прогресирането на болестта до бъбречна недостатъчност. При част от болните чрез лечението се постигат продължителни ремисии, с частично или пълно запазване на бъбречната функция. Възможни са рецидиви на болестта.


Мезангиокапилярен гломерулонефрит

Определение

Хроничен ГН, който се характеризира с мезангиална пролиферация и задебеляване на гломерулната базална мембрана. Протича тежко и е трудно лечим.

Среща се предимно у деца и млади хора.

Класификация, етиология и патогенеза

  • Първични (идиопатични) – имат неизвестна етиология
  • Вторични – ССЗТ, смесена криоглобулинемия, хепатит С и В, малария, неоплазми, ХУС.

Заболяването възниква поради отлагане на имунни комплекси в гломерулите. Насптъпват тежки морфологични промени както в базалната мембрана, така и в мезангиума на гломерулите.

Клиника

Най-често (в около 2/3 от случаите) заболяването протича с изразен нефрозен синдром.

АХ се установява още в самото начало в 80% от болните. Тя е високостепенна, трудно лечима. Често още в самото начало едновременно с нефрозния синдром и хипертонията се установява прогресираща бъбречна недостатъчност.

В около 30% от случаите се среща остър нефритен синдром, като най-често е свързан с предшестваща инфекция. Клиничната картина наподобява острия гломерулонефрит.

Урина
  • масивна неселективна протеинурия
  • еритроцитурия и цилиндрурия.
Кръвна картина
  • анемия
  • тромбоцитите са намалени
  • СУЕ е нормална или забавена
  • При изявен нефрозен синдром се установява хипопротеинемия с хиперлипидемия; Фибриногенът е повишен.

Диагноза

Окончателната диагноза се поставя след бъбречна пункционна биопсия

Лечение

Лечението се провежда в специализирано нефрологично отделение. Диетата е съобразена с бъбречната функция, с наличието на хипертония.

Медикаментозното лечение се провежда с кортикостероиди, имуносупресори, антикоагуланти и антиагреганти по схема.

Симптоматично лечение се провежда с антихипертензивни и диуретични средства, вливане на Human albumin и плазма.

Протичане и прогноза

МКГН има прогресираща еволюция и за няколко години ако не се провежда лечение настъпва ХБН. В някои случаи при ранно започнало и активно лечение са възможни ремисии.

 


Хроничен гломерулонефрит с минимални изменения в гломерулите

(Лупоидна нефроза; Б на подоцитните крачета)

Често заболяване сред децата, особено при такива с Атопия – 2-5г, 95% от ГН в ДВ.

При възрастните това заболяване се среща изключително рядко.

Патоанатомия

На електронна микроскопия се виждат изменения в подоцитите – подоцитните крачета се изглеждат и клетките плътно прилепват към БМ. При своевременно лечение измененията са обратими.
Ако не се лекува прогресира до огнищна сегмента гломерулна склероза – част от подоцитите загиват, БМ на места се оголва и пространствата се запелват със фибирин. В засегнатия участък тубулите са атрофични, капилярите колабирали. За ~10г прогресира до бъбрек на крайния стадий.

Клиника

Заболяването обикновено се предшества от респираторна инфекция.

Протича с рецидивиращ нефрозен синдром

  • бледи отоци по глезените и очите до Anasarca
  • БЕЗ хематурия и хипертония
  • тежка високоселективна протеинурия – албумин и трансферин – 20-30g/24h
  • NB !!! Протеинурията може да загуби селективният си характер -> ХБН
  • повишена склонност към тромбози и рецидивиращи бактериални инфекции.

Лечение

  • започва с високи дози кортикостероид – 90% трайна ремисия
  • при резистентност – имуносупресори и цитостатици
  • симптоматично лечение


Мезангиален IgA гломерулонефрит

Определение

Представлява вид хроничен гломерулонефрит, който се характеризира с отлагане в мезангиума на IgA. Най-често възниква между 15 и 35 години. Мъжете боледуват 2-3 пъти по-често от жените.

Етиология, класификация

  1. Първичен (идиопатичен) IgA ГН (Болест на Берже) – етиологията е неизвестна. Среща се при носители на HLA-B27. Често възниква по време на катар на горните дихателни пътища и вероятно има инфекциозна етиология.
  2. Вторичен IgA гломерулонефрит
    • пурпура на Schonlein-Henoch
    • Глутенова ентеропатия
    • болест на Крон
    • болест на Бехтерев
    • Сд на Sjogren
    • Неоплазми
    • инфекции
    • хронични чернодробни заболявания

Патогенеза

В основата на заболяването стои нарушение в метаболизма на имуноглобулин А – ^ синтез или v разграждане.

Клиника

  • пристъпна безболкова макроскопска хематурия
    • по време на различни инфекции
    • продължава няколко дни и спонтанно изчезват
  • в интервалите между хематуричните рецидиви – микроскопска хематурия
  • 40% – постоянна еритроцитурия и лека протеинурия.
  • в по-късните етапи на болестта се развива АХ
  • нефрозен синдром се среща при около 10% от болните, при които протеинурията е по-висока.

Параклинични и образни изследвания

  • протеинурия (под 1.0g/24h)
  • еритроцитурия с дисморфни еритроцити, еритроцитни цилиндри
  • повишено ниво на полимерен  IgA в серума
  • повишен брой В-лимфоцити, произвеждащи полимерен IgA
  • ехография, ренография, урография-  показват нормални бъбречни размери и запазена екскреторна функция

Лечение

  • кортикостероиди, циклоспорин
  • антибиотици
  • тонзилектомия
  • плазмафереза
  • антиоксиданти (вит.Е) и др.

Протичане и прогноза

Мезангиалният IgA гломерулонефрит има бавно, прогресиращо развитие, което продължава няколко десетилетия, но 20% от болните развиват ХБН. В тази група влизат тези с изразена артериална хипертония, по-тежка протеинурия (над 2.0g/24h) и нефрозен синдром. При болните, при които има само макроскопска хематурия прогнозата е добра. Те рядко достигат до терминална хронична бъбречна недостатъчност.

 

Share this