Etilena`s Site

Патогенеза

ГН са двустранни възпалителни З на бебреците, засягащи предимно гломерулите. Те са резултат от патологичен имунен отговор срещу екзо и ендогенни Агени. Имунните механизми, които участват в патогенезата на ГН са хуморални и клетъчно медиирани.

Екзогенни Агени

• инфекциозни
• неинфекциозни – медикаменти, серуми, ваксини, токсични в-ва

Ендогенни Агени – собствени протеини (нормални или патологично променени)

• мегалин – гликопротеин от БМ -> мембранозна нефропатия
• базалномембренни Агени -> Сд Goodpasture
• абнормно грликолизират IgA -> Б на Berger
• ДНК-> Лупусен нефрит

Имунните механизми са:

1. улавяне на готови ЦИК
2. образуване in situ
3. дифузно отлагане на Атела върху БМ
4. алтернатично активиране на комплемента

Улавяне на готови ЦИК – агенът не е от бъбречен произход, а е екзогенен (бактериален) или ендогенен (ДНК, неоАгени, имуноглобулини).
Бъбрека става „жертва” при опит да се елиминират ЦИК от кръвта. Къде ще се отлажат ЦИК задиси от елекростатичният има заряд, химични връзки и др. Най-често ЦИК се отлагат в мезангиума или субендотелно.

Примери – IgA нефропатия, Екстракапиларен ГН ( постстрептоков, полулунен), Лупусен нефрит, Мезангиокапилярен (мембранопролиферативен) ГН.

Образуване in situ – агенът първоначално се се имплантира в БМ и след това върху него се отлага Атяло. Отлаганията са предимно субепително, докото в медангиума и субендотелно се отлагат готови ЦИК

Пример – Мемранозна мефропатия – автоимунен ГН – Агенът е в подоцитнатата мембарана.

Дифузно отлагане на Атела върху БМ – също става in situ, но Аген е самата БМ. Този тип ГН се нарича антибазалномемранен. Поради Агенно сходство между БМ на глжмерулите и нази на междуалвеоларните септи се развива ГН, съчетан с белодробни кръвоизливи.

Пример – Сд на Goodpasture

Алтернатично активиране на комплемента

Примери – Б на плътните отлагания, IgA нефропатия

Главен белег на ГН е ненормалната пропускливост за макромолекулите на плазмените белтъци. Факторите променящи пермеабилитета на гломерулната БМ са комплемент и левкоцити и клетки от ММС. Комплементът може да се активира  директно чрез своя МАК (мембрани атакуващ к.с) или индиректро чрез хемотаксичните пептиди, образувани по време на неговата активация, които привличат ММС и неутрофилите.
Отделените в мястото на увреждане растежни фактори стимулират клетъчната пролиферация. Клетъчно – медиираната протеинурия винаги е неселективна, поради литичното деиствие на отделените ензими.

Класификация

• Първични
  • Липоидна нефроза (Б на минималните изменения)
  • ГН с огнищни изменения
    • Огнищна хиалиноза и склероза
    • Огнищен ГН
  • ГН с дифузни изменения
    • Мемранозен ГН
    • Пролиферативен ГН
      • Мезангио-пролиферативен
      • Ендокапилярен пролиферативен
      • Мезангио-капилярен
      • Б на платните отлагания
      • Полулунен (екстракапилярен)
      • Склерозиращ
• Вторични
  • при СЗСТ
  • при съдови З – АХ
  • при наследствени З

Основни симптоми при ГН

• протеинурия
• хематурия
• АХ
• БН
• Оточен сд – нефритен и нефрозен

Протеинурията се дължи се на увеличевате размера на «порите» поради нарушена стр-ра на ГБМ и бива

• лека – до 1g/24ч
• умерена – до 3g/24ч
• тежка – над 3g/24ч
• селективна  – при лупоидна нефроза
• неселективна – при всички останали

Хематурията дължи се на руптура на ГБМ, при което в баумановото пространство попадат еритроцити. Среща се при пролиферативните ГН и при СЗСТ. Хематурията от гломерулен произход има следните особености:

• безболкова
• двустранна тъпа болка или тежест в поясната област
• симетрични изменения от образните изследвания
• висок % дисморфни еритроцити и еритроцитни цилиндри
• макроскопска или микроскопска
• постоянна или пристъпна

АХ се дължи се хиперволемията и периферната съдова резистентност.

Развива се рано в при пролиферативните ГН и при СЗСТ и късно – поради напреднала гломерулна скрероза и интерстициална фиброза при:

• Мемранозен ГТ
• ИНС – Лупоидна нефроза, Огнищна сегмента гломерулна склелоза

Glomerulonephritis acuta

Определение

Острият гломерулонефрит представлява дифузен, двустранен, ендокапилярен, пролиферативен гломерулонефрит с имунокомплексна патогенеза. Заболяването засяга по-често мъжкия пол в млада и детска възраст.

Етиология и патогенеза

В 90% острият гломерулонефрит настъпва след прекарана инфекция с бета-хемолитични стрептококи от група А  и то от щамовете , които притежават М-протеин. Поради това заболяването често се означава като остър постстрептококов гломерулонефрит.

Най-често възниква след:

• ангини
• фарингити
• синуити
• скарлатина
• импетиго
• еризипел

Стрептококите имат редица антигени: ендострептозин, стрептолизин , стрептокиназа, хиалуронидаза (повишава съдовата пропускливост), невраминидаза (блокира сиаловата киселина и променя отрицателния заряд в гломерулите). По време на стрептококовата инфекция и в латентния период след нея срещу тези антигени се образуват антитела. Формират се имунни комплекси, съдържащи IgG , С3-комплемент и стрептококов антиген. Образуването на имунни комплекси става на две места:

• in situ – отлагат се по външната повърхност на БМ (субепително)
• ЦИК – отлагат се в мезангиума.

Клиника

Латентният период след стрептококовата инфекция е 7-20 дни (при скарлатина – 30 дни).

През този период в урината може да се открие микроскопска хематурия.

Острият гломерулонефрит може да протече с типичен нефритен синдром: отоци, хипертония, хематурия и олигурия. Често обаче протича олигосимптоматично, като се проявява само с един от тези симптоми.

• появяват се отоци по лицето и клепачите – бледи, твърди, студени, рано сутрин са най-силно изразени
• умерена артериална хипертония – до 160/100 mmHg. Дължи се на хипеволемията
• Хематурия
  • задължителен см
  • може да бъде единственият симптом на заболяването
  • макроскопската – до 1с
  • микроскопската – перистира месеци наред
• може да има двустранни, тъпи болки в областта на бъбреците
• телесното тегло се повишава

Най-често заболяването трае 4 седмици до 5-6 месеца.

Урина

• диурезата е намалена – под 500 ml/24h
• относителното тегло на урината е повишено – 1022-1032
• има умерена протеинурия – 3-6g/24h
• еритроцитурия
• дисморфни еритроцити и еритроцитни цилиндри
• може да има и левкоцитурия

ПКК

• може да има лека анемия
• левкоцитоза
• повишен С-реактивен протеин
• повишен фибриноген
• СУЕ е ускорена

Имунологични изследвания

• AST е над 300 (няма голяма диагностична стойност)
• ЦИК
• намаление на С3-комплемента
• криоглобулинемия ІІІ тип

Ехография

• откриват се нормални или относително големи, оточни бъбреци

ВУГ

• нарушена  е екскреторна функция на бъбреците

Усложнения

• Хипертонична криза
• левостранна сърдечна недостатъчност
• белодробен оток
• мозъчен оток с гърчове
• ОБН
• преход към подостър или хроничен гломерулонефрит

Диагноза

Постава се въз основа на данните за предшестваща стрептококова инфекция, доказването на стрептококи в гърлен или кожен секрет, характерните бъбречни прояви и резултатите от проведените изследвания.

ДД

• с всички типове хронични гломерулонефрити
• с IgA гломерулонефрита и нефропатията на Schonlein-Henoch
• с други причини за ОБН
• форми на остра бъбречна недостатъчност

Лечение

Болните се хоспитализират. Поставят се на постелен режим. Ограничава се приема на белтъци, готварска сол и течности.

• Етиологично лечение с пеницилин, полусинтетични пеницилини или макролиди (Erythromycin, Clarythromycin и др.)
• Бримкови диуретици (Furosemid) се прилагат при олигурия и отоци
• При висока хипертония се прибавят антихипертензивни средства
• При остра бъбречна недостатъчност се провежда хемодиализа.
• Кортикостероиди, имуносупресори, хепарин се прилагат при поява на признаци на хронифициране.
• При настъпила СН се прилагат диуретици, нитропрепарати, сърдечни глюкозиди.
• При мозъчен оток – Human albumin.

Прогноза

У деца прогнозата е благоприятна – пълно оздравяване настъпва в 90% от случаите. Ако артериалната хипертония се задържи повече от 3 месеца, хематурията – повече от 6 месеца и протеинурията над 1г. има опасност от преход към хроничен гломерулонефрит.

Glomerulonephritis subacuta

(Бързопрогресиращ гломерулонефрит, полулунен гломерулонефрит)

Определение

Представлява ГН с бърза еволюция, с имунна или автоимунна генеза, с характерни клетъчни полулуния в гломерулите. Нелекуван, той довежда за няколко седмици до 6 месеца до бъбречна недостатъчност.

Сравнително рядко забаляване е. Среща се във всички възрасти, но най-често между 20 и 40 години.

Етиология, патогенеза и класификация

Класификацията се основава на етиологични и патогенетични критерии.

1. Първичен (идиопатичен) полулунен гломерулонефрит – 4 типа
2. Вторичен полулунен гломерулонефрит
   • усложнение на първични гломерулонефрити: остър ГН, мезангиокапилярен ГН, IgA нефропатия.
   • Свързан с ИЗ: инфекциозен ендокардит, хепатит В и С, бактериален сепсис и др.
   • Свързан със СЗСТ: лупус еритематодес, Шонлайн-Хено пурпура, васкулити, криоглобулинемии.
   • Свързани с медикаменти: алопуринол, рифампицин, хидралазин.

Полулуния се образуват при разкъсване на гломерулните капиляри и проникване на фибриноген и кръвни моноцити в Баумановото простронство. Тук фибриногенът се полимеризира до фибрин и стимулира трансформацията и пролиферацията на моноцитите в епителни клетки, които заедно с епителните клетки на Баумановата капсула формират клетъчни полулуния.

Клиника

• започва остро, внезапно с Клиниката на нефрозен синдром
  • олигурия и анурия
  • отоци по лицето – болните са бледи, подпухнали
  • АН е умерено повишено (160/100 mmHg), а по-късно настъпва малигнена хипертония
• признаци на ЛСН – отпадналост, задух, лесна умора, отоци по долните крайници, ХМегалия, асцит
• може да има и системни прояви – фебрилитет, артралгии, абдоминална болка.

Урина

• изостенурия – ниско относително тегло на урината – 1010
• високостепенна, неселективна протеинурия
• седимент – с много еритроцити, цилиндри, левкоцити.

Кръвна картина

• анемия (бъбреците не произвеждат еритропоетин)
• понижен общ белтък с хипоалбуминемия и диспротеинемия
• хиперлипидемия

Бъбречна функция

• креатининовия клирънс е понижен
• урея и креатинин в серума се повишават
• хиперкалиемия и метаболитна ацидоза

Диагноза

Диагнозата е сигурна само след бъбречна биопсия

Лечение

• Болният се хоспитализира. Поставя се на постелен режим. Ограничават се солта и течностите.
• Провежда се лечение с кортикостероиди, имуносупресори, антикоагуланти (хепарин) и антиагреганти по схема.
• При нужда се прилага плазмафереза.
• При настъпване на бъбречна недостатъчност се започва хемодиализа, след което се прави бъбречна трансплантация.

Прогноза

Прогнозата е неблагоприятна поради прогресирането на болестта до бъбречна недостатъчност. При част от болните чрез лечението се постигат продължителни ремисии, с частично или пълно запазване на бъбречната функция. Възможни са рецидиви на болестта.

Мезангиокапилярен гломерулонефрит

Определение

Хроничен ГН, който се характеризира с мезангиална пролиферация и задебеляване на гломерулната базална мембрана. Протича тежко и е трудно лечим.

Среща се предимно у деца и млади хора.

Класификация, етиология и патогенеза

• Първични (идиопатични) – имат неизвестна етиология
• Вторични – ССЗТ, смесена криоглобулинемия, хепатит С и В, малария, неоплазми, ХУС.

Заболяването възниква поради отлагане на имунни комплекси в гломерулите. Насптъпват тежки морфологични промени както в базалната мембрана, така и в мезангиума на гломерулите.

Клиника

Най-често (в около 2/3 от случаите) заболяването протича с изразен нефрозен синдром.

АХ се установява още в самото начало в 80% от болните. Тя е високостепенна, трудно лечима. Често още в самото начало едновременно с нефрозния синдром и хипертонията се установява прогресираща бъбречна недостатъчност.

В около 30% от случаите се среща остър нефритен синдром, като най-често е свързан с предшестваща инфекция. Клиничната картина наподобява острия гломерулонефрит.

Урина

• масивна неселективна протеинурия
• еритроцитурия и цилиндрурия.

Кръвна картина

• анемия
• тромбоцитите са намалени
• СУЕ е нормална или забавена
• При изявен нефрозен синдром се установява хипопротеинемия с хиперлипидемия; Фибриногенът е повишен.

Диагноза

Окончателната диагноза се поставя след бъбречна пункционна биопсия

Лечение

Лечението се провежда в специализирано нефрологично отделение. Диетата е съобразена с бъбречната функция, с наличието на хипертония.

Медикаментозното лечение се провежда с кортикостероиди, имуносупресори, антикоагуланти и антиагреганти по схема.

Симптоматично лечение се провежда с антихипертензивни и диуретични средства, вливане на Human albumin и плазма.

Протичане и прогноза

МКГН има прогресираща еволюция и за няколко години ако не се провежда лечение настъпва ХБН. В някои случаи при ранно започнало и активно лечение са възможни ремисии.

 

Хроничен гломерулонефрит с минимални изменения в гломерулите

(Лупоидна нефроза; Б на подоцитните крачета)

Често заболяване сред децата, особено при такива с Атопия – 2-5г, 95% от ГН в ДВ.

При възрастните това заболяване се среща изключително рядко.

Патоанатомия

На електронна микроскопия се виждат изменения в подоцитите – подоцитните крачета се изглеждат и клетките плътно прилепват към БМ. При своевременно лечение измененията са обратими.
Ако не се лекува прогресира до огнищна сегмента гломерулна склероза – част от подоцитите загиват, БМ на места се оголва и пространствата се запелват със фибирин. В засегнатия участък тубулите са атрофични, капилярите колабирали. За ~10г прогресира до бъбрек на крайния стадий.

Клиника

Заболяването обикновено се предшества от респираторна инфекция.

Протича с рецидивиращ нефрозен синдром

• бледи отоци по глезените и очите до Anasarca
• БЕЗ хематурия и хипертония
• тежка високоселективна протеинурия – албумин и трансферин – 20-30g/24h
• NB !!! Протеинурията може да загуби селективният си характер -> ХБН
• повишена склонност към тромбози и рецидивиращи бактериални инфекции.

Лечение

• започва с високи дози кортикостероид – 90% трайна ремисия
• при резистентност – имуносупресори и цитостатици
• симптоматично лечение

Мезангиален IgA гломерулонефрит

Определение

Представлява вид хроничен гломерулонефрит, който се характеризира с отлагане в мезангиума на IgA. Най-често възниква между 15 и 35 години. Мъжете боледуват 2-3 пъти по-често от жените.

Етиология, класификация

1. Първичен (идиопатичен) IgA ГН (Болест на Берже) – етиологията е неизвестна. Среща се при носители на HLA-B27. Често възниква по време на катар на горните дихателни пътища и вероятно има инфекциозна етиология.
2. Вторичен IgA гломерулонефрит
   • пурпура на Schonlein-Henoch
   • Глутенова ентеропатия
   • болест на Крон
   • болест на Бехтерев
   • Сд на Sjogren
   • Неоплазми
   • инфекции
   • хронични чернодробни заболявания

Патогенеза

В основата на заболяването стои нарушение в метаболизма на имуноглобулин А – ^ синтез или v разграждане.

Клиника

• пристъпна безболкова макроскопска хематурия
  • по време на различни инфекции
  • продължава няколко дни и спонтанно изчезват
• в интервалите между хематуричните рецидиви – микроскопска хематурия
• 40% – постоянна еритроцитурия и лека протеинурия.
• в по-късните етапи на болестта се развива АХ
• нефрозен синдром се среща при около 10% от болните, при които протеинурията е по-висока.

Параклинични и образни изследвания

• протеинурия (под 1.0g/24h)
• еритроцитурия с дисморфни еритроцити, еритроцитни цилиндри
• повишено ниво на полимерен  IgA в серума
• повишен брой В-лимфоцити, произвеждащи полимерен IgA
• ехография, ренография, урография-  показват нормални бъбречни размери и запазена екскреторна функция

Лечение

• кортикостероиди, циклоспорин
• антибиотици
• тонзилектомия
• плазмафереза
• антиоксиданти (вит.Е) и др.

Протичане и прогноза

Мезангиалният IgA гломерулонефрит има бавно, прогресиращо развитие, което продължава няколко десетилетия, но 20% от болните развиват ХБН. В тази група влизат тези с изразена артериална хипертония, по-тежка протеинурия (над 2.0g/24h) и нефрозен синдром. При болните, при които има само макроскопска хематурия прогнозата е добра. Те рядко достигат до терминална хронична бъбречна недостатъчност.

 

—