Патогенеза
ГН са двустранни възпалителни З на бебреците, засягащи предимно гломерулите. Те са резултат от патологичен имунен отговор срещу екзо и ендогенни Агени. Имунните механизми, които участват в патогенезата на ГН са хуморални и клетъчно медиирани.
Екзогенни Агени
- инфекциозни
- неинфекциозни – медикаменти, серуми, ваксини, токсични в-ва
Ендогенни Агени – собствени протеини (нормални или патологично променени)
- мегалин – гликопротеин от БМ -> мембранозна нефропатия
- базалномембренни Агени -> Сд Goodpasture
- абнормно грликолизират IgA -> Б на Berger
- ДНК-> Лупусен нефрит
Имунните механизми са:
- улавяне на готови ЦИК
- образуване in situ
- дифузно отлагане на Атела върху БМ
- алтернатично активиране на комплемента
Улавяне на готови ЦИК – агенът не е от бъбречен произход, а е екзогенен (бактериален) или ендогенен (ДНК, неоАгени, имуноглобулини).
Бъбрека става „жертва” при опит да се елиминират ЦИК от кръвта. Къде ще се отлажат ЦИК задиси от елекростатичният има заряд, химични връзки и др. Най-често ЦИК се отлагат в мезангиума или субендотелно.
Примери – IgA нефропатия, Екстракапиларен ГН ( постстрептоков, полулунен), Лупусен нефрит, Мезангиокапилярен (мембранопролиферативен) ГН.
Образуване in situ – агенът първоначално се се имплантира в БМ и след това върху него се отлага Атяло. Отлаганията са предимно субепително, докото в медангиума и субендотелно се отлагат готови ЦИК
Пример – Мемранозна мефропатия – автоимунен ГН – Агенът е в подоцитнатата мембарана.
Дифузно отлагане на Атела върху БМ – също става in situ, но Аген е самата БМ. Този тип ГН се нарича антибазалномемранен. Поради Агенно сходство между БМ на глжмерулите и нази на междуалвеоларните септи се развива ГН, съчетан с белодробни кръвоизливи.
Пример – Сд на Goodpasture
Алтернатично активиране на комплемента
Примери – Б на плътните отлагания, IgA нефропатия
Главен белег на ГН е ненормалната пропускливост за макромолекулите на плазмените белтъци. Факторите променящи пермеабилитета на гломерулната БМ са комплемент и левкоцити и клетки от ММС. Комплементът може да се активира директно чрез своя МАК (мембрани атакуващ к.с) или индиректро чрез хемотаксичните пептиди, образувани по време на неговата активация, които привличат ММС и неутрофилите.
Отделените в мястото на увреждане растежни фактори стимулират клетъчната пролиферация. Клетъчно – медиираната протеинурия винаги е неселективна, поради литичното деиствие на отделените ензими.
Класификация
- Първични
- Липоидна нефроза (Б на минималните изменения)
- ГН с огнищни изменения
- Огнищна хиалиноза и склероза
- Огнищен ГН
- ГН с дифузни изменения
- Мемранозен ГН
- Пролиферативен ГН
- Мезангио-пролиферативен
- Ендокапилярен пролиферативен
- Мезангио-капилярен
- Б на платните отлагания
- Полулунен (екстракапилярен)
- Склерозиращ
- Вторични
- при СЗСТ
- при съдови З – АХ
- при наследствени З
Основни симптоми при ГН
- протеинурия
- хематурия
- АХ
- БН
- Оточен сд – нефритен и нефрозен
Протеинурията се дължи се на увеличевате размера на «порите» поради нарушена стр-ра на ГБМ и бива
- лека – до 1g/24ч
- умерена – до 3g/24ч
- тежка – над 3g/24ч
- селективна – при лупоидна нефроза
- неселективна – при всички останали
Хематурията дължи се на руптура на ГБМ, при което в баумановото пространство попадат еритроцити. Среща се при пролиферативните ГН и при СЗСТ. Хематурията от гломерулен произход има следните особености:
- безболкова
- двустранна тъпа болка или тежест в поясната област
- симетрични изменения от образните изследвания
- висок % дисморфни еритроцити и еритроцитни цилиндри
- макроскопска или микроскопска
- постоянна или пристъпна
АХ се дължи се хиперволемията и периферната съдова резистентност.
Развива се рано в при пролиферативните ГН и при СЗСТ и късно – поради напреднала гломерулна скрероза и интерстициална фиброза при:
- Мемранозен ГТ
- ИНС – Лупоидна нефроза, Огнищна сегмента гломерулна склелоза
Glomerulonephritis acuta
Определение
Острият гломерулонефрит представлява дифузен, двустранен, ендокапилярен, пролиферативен гломерулонефрит с имунокомплексна патогенеза. Заболяването засяга по-често мъжкия пол в млада и детска възраст.
Етиология и патогенеза
В 90% острият гломерулонефрит настъпва след прекарана инфекция с бета-хемолитични стрептококи от група А и то от щамовете , които притежават М-протеин. Поради това заболяването често се означава като остър постстрептококов гломерулонефрит.
Най-често възниква след:
- ангини
- фарингити
- синуити
- скарлатина
- импетиго
- еризипел
Стрептококите имат редица антигени: ендострептозин, стрептолизин , стрептокиназа, хиалуронидаза (повишава съдовата пропускливост), невраминидаза (блокира сиаловата киселина и променя отрицателния заряд в гломерулите). По време на стрептококовата инфекция и в латентния период след нея срещу тези антигени се образуват антитела. Формират се имунни комплекси, съдържащи IgG , С3-комплемент и стрептококов антиген. Образуването на имунни комплекси става на две места:
- in situ – отлагат се по външната повърхност на БМ (субепително)
- ЦИК – отлагат се в мезангиума.
Клиника
Латентният период след стрептококовата инфекция е 7-20 дни (при скарлатина – 30 дни).
През този период в урината може да се открие микроскопска хематурия.
Острият гломерулонефрит може да протече с типичен нефритен синдром: отоци, хипертония, хематурия и олигурия. Често обаче протича олигосимптоматично, като се проявява само с един от тези симптоми.
- появяват се отоци по лицето и клепачите – бледи, твърди, студени, рано сутрин са най-силно изразени
- умерена артериална хипертония – до 160/100 mmHg. Дължи се на хипеволемията
- Хематурия
- задължителен см
- може да бъде единственият симптом на заболяването
- макроскопската – до 1с
- микроскопската – перистира месеци наред
- може да има двустранни, тъпи болки в областта на бъбреците
- телесното тегло се повишава
Най-често заболяването трае 4 седмици до 5-6 месеца.
Урина
- диурезата е намалена – под 500 ml/24h
- относителното тегло на урината е повишено – 1022-1032
- има умерена протеинурия – 3-6g/24h
- еритроцитурия
- дисморфни еритроцити и еритроцитни цилиндри
- може да има и левкоцитурия
ПКК
- може да има лека анемия
- левкоцитоза
- повишен С-реактивен протеин
- повишен фибриноген
- СУЕ е ускорена
Имунологични изследвания
- AST е над 300 (няма голяма диагностична стойност)
- ЦИК
- намаление на С3-комплемента
- криоглобулинемия ІІІ тип
Ехография
- откриват се нормални или относително големи, оточни бъбреци
ВУГ
- нарушена е екскреторна функция на бъбреците
Усложнения
- Хипертонична криза
- левостранна сърдечна недостатъчност
- белодробен оток
- мозъчен оток с гърчове
- ОБН
- преход към подостър или хроничен гломерулонефрит
Диагноза
Постава се въз основа на данните за предшестваща стрептококова инфекция, доказването на стрептококи в гърлен или кожен секрет, характерните бъбречни прояви и резултатите от проведените изследвания.
ДД
- с всички типове хронични гломерулонефрити
- с IgA гломерулонефрита и нефропатията на Schonlein-Henoch
- с други причини за ОБН
- форми на остра бъбречна недостатъчност
Лечение
Болните се хоспитализират. Поставят се на постелен режим. Ограничава се приема на белтъци, готварска сол и течности.
- Етиологично лечение с пеницилин, полусинтетични пеницилини или макролиди (Erythromycin, Clarythromycin и др.)
- Бримкови диуретици (Furosemid) се прилагат при олигурия и отоци
- При висока хипертония се прибавят антихипертензивни средства
- При остра бъбречна недостатъчност се провежда хемодиализа.
- Кортикостероиди, имуносупресори, хепарин се прилагат при поява на признаци на хронифициране.
- При настъпила СН се прилагат диуретици, нитропрепарати, сърдечни глюкозиди.
- При мозъчен оток – Human albumin.
Прогноза
У деца прогнозата е благоприятна – пълно оздравяване настъпва в 90% от случаите. Ако артериалната хипертония се задържи повече от 3 месеца, хематурията – повече от 6 месеца и протеинурията над 1г. има опасност от преход към хроничен гломерулонефрит.
Glomerulonephritis subacuta
(Бързопрогресиращ гломерулонефрит, полулунен гломерулонефрит)
Определение
Представлява ГН с бърза еволюция, с имунна или автоимунна генеза, с характерни клетъчни полулуния в гломерулите. Нелекуван, той довежда за няколко седмици до 6 месеца до бъбречна недостатъчност.
Сравнително рядко забаляване е. Среща се във всички възрасти, но най-често между 20 и 40 години.
Етиология, патогенеза и класификация
Класификацията се основава на етиологични и патогенетични критерии.
- Първичен (идиопатичен) полулунен гломерулонефрит – 4 типа
- Вторичен полулунен гломерулонефрит
- усложнение на първични гломерулонефрити: остър ГН, мезангиокапилярен ГН, IgA нефропатия.
- Свързан с ИЗ: инфекциозен ендокардит, хепатит В и С, бактериален сепсис и др.
- Свързан със СЗСТ: лупус еритематодес, Шонлайн-Хено пурпура, васкулити, криоглобулинемии.
- Свързани с медикаменти: алопуринол, рифампицин, хидралазин.
Полулуния се образуват при разкъсване на гломерулните капиляри и проникване на фибриноген и кръвни моноцити в Баумановото простронство. Тук фибриногенът се полимеризира до фибрин и стимулира трансформацията и пролиферацията на моноцитите в епителни клетки, които заедно с епителните клетки на Баумановата капсула формират клетъчни полулуния.
Клиника
- започва остро, внезапно с Клиниката на нефрозен синдром
- олигурия и анурия
- отоци по лицето – болните са бледи, подпухнали
- АН е умерено повишено (160/100 mmHg), а по-късно настъпва малигнена хипертония
- признаци на ЛСН – отпадналост, задух, лесна умора, отоци по долните крайници, ХМегалия, асцит
- може да има и системни прояви – фебрилитет, артралгии, абдоминална болка.
Урина
- изостенурия – ниско относително тегло на урината – 1010
- високостепенна, неселективна протеинурия
- седимент – с много еритроцити, цилиндри, левкоцити.
Кръвна картина
- анемия (бъбреците не произвеждат еритропоетин)
- понижен общ белтък с хипоалбуминемия и диспротеинемия
- хиперлипидемия
Бъбречна функция
- креатининовия клирънс е понижен
- урея и креатинин в серума се повишават
- хиперкалиемия и метаболитна ацидоза
Диагноза
Диагнозата е сигурна само след бъбречна биопсия
Лечение
- Болният се хоспитализира. Поставя се на постелен режим. Ограничават се солта и течностите.
- Провежда се лечение с кортикостероиди, имуносупресори, антикоагуланти (хепарин) и антиагреганти по схема.
- При нужда се прилага плазмафереза.
- При настъпване на бъбречна недостатъчност се започва хемодиализа, след което се прави бъбречна трансплантация.
Прогноза
Прогнозата е неблагоприятна поради прогресирането на болестта до бъбречна недостатъчност. При част от болните чрез лечението се постигат продължителни ремисии, с частично или пълно запазване на бъбречната функция. Възможни са рецидиви на болестта.
Мезангиокапилярен гломерулонефрит
Определение
Хроничен ГН, който се характеризира с мезангиална пролиферация и задебеляване на гломерулната базална мембрана. Протича тежко и е трудно лечим.
Среща се предимно у деца и млади хора.
Класификация, етиология и патогенеза
- Първични (идиопатични) – имат неизвестна етиология
- Вторични – ССЗТ, смесена криоглобулинемия, хепатит С и В, малария, неоплазми, ХУС.
Заболяването възниква поради отлагане на имунни комплекси в гломерулите. Насптъпват тежки морфологични промени както в базалната мембрана, така и в мезангиума на гломерулите.
Клиника
Най-често (в около 2/3 от случаите) заболяването протича с изразен нефрозен синдром.
АХ се установява още в самото начало в 80% от болните. Тя е високостепенна, трудно лечима. Често още в самото начало едновременно с нефрозния синдром и хипертонията се установява прогресираща бъбречна недостатъчност.
В около 30% от случаите се среща остър нефритен синдром, като най-често е свързан с предшестваща инфекция. Клиничната картина наподобява острия гломерулонефрит.
Урина
- масивна неселективна протеинурия
- еритроцитурия и цилиндрурия.
Кръвна картина
- анемия
- тромбоцитите са намалени
- СУЕ е нормална или забавена
- При изявен нефрозен синдром се установява хипопротеинемия с хиперлипидемия; Фибриногенът е повишен.
Диагноза
Окончателната диагноза се поставя след бъбречна пункционна биопсия
Лечение
Лечението се провежда в специализирано нефрологично отделение. Диетата е съобразена с бъбречната функция, с наличието на хипертония.
Медикаментозното лечение се провежда с кортикостероиди, имуносупресори, антикоагуланти и антиагреганти по схема.
Симптоматично лечение се провежда с антихипертензивни и диуретични средства, вливане на Human albumin и плазма.
Протичане и прогноза
МКГН има прогресираща еволюция и за няколко години ако не се провежда лечение настъпва ХБН. В някои случаи при ранно започнало и активно лечение са възможни ремисии.
Хроничен гломерулонефрит с минимални изменения в гломерулите
(Лупоидна нефроза; Б на подоцитните крачета)
Често заболяване сред децата, особено при такива с Атопия – 2-5г, 95% от ГН в ДВ.
При възрастните това заболяване се среща изключително рядко.
Патоанатомия
На електронна микроскопия се виждат изменения в подоцитите – подоцитните крачета се изглеждат и клетките плътно прилепват към БМ. При своевременно лечение измененията са обратими.
Ако не се лекува прогресира до огнищна сегмента гломерулна склероза – част от подоцитите загиват, БМ на места се оголва и пространствата се запелват със фибирин. В засегнатия участък тубулите са атрофични, капилярите колабирали. За ~10г прогресира до бъбрек на крайния стадий.
Клиника
Заболяването обикновено се предшества от респираторна инфекция.
Протича с рецидивиращ нефрозен синдром
- бледи отоци по глезените и очите до Anasarca
- БЕЗ хематурия и хипертония
- тежка високоселективна протеинурия – албумин и трансферин – 20-30g/24h
- NB !!! Протеинурията може да загуби селективният си характер -> ХБН
- повишена склонност към тромбози и рецидивиращи бактериални инфекции.
Лечение
- започва с високи дози кортикостероид – 90% трайна ремисия
- при резистентност – имуносупресори и цитостатици
- симптоматично лечение
Мезангиален IgA гломерулонефрит
Определение
Представлява вид хроничен гломерулонефрит, който се характеризира с отлагане в мезангиума на IgA. Най-често възниква между 15 и 35 години. Мъжете боледуват 2-3 пъти по-често от жените.
Етиология, класификация
- Първичен (идиопатичен) IgA ГН (Болест на Берже) – етиологията е неизвестна. Среща се при носители на HLA-B27. Често възниква по време на катар на горните дихателни пътища и вероятно има инфекциозна етиология.
- Вторичен IgA гломерулонефрит
- пурпура на Schonlein-Henoch
- Глутенова ентеропатия
- болест на Крон
- болест на Бехтерев
- Сд на Sjogren
- Неоплазми
- инфекции
- хронични чернодробни заболявания
Патогенеза
В основата на заболяването стои нарушение в метаболизма на имуноглобулин А – ^ синтез или v разграждане.
Клиника
- пристъпна безболкова макроскопска хематурия
- по време на различни инфекции
- продължава няколко дни и спонтанно изчезват
- в интервалите между хематуричните рецидиви – микроскопска хематурия
- 40% – постоянна еритроцитурия и лека протеинурия.
- в по-късните етапи на болестта се развива АХ
- нефрозен синдром се среща при около 10% от болните, при които протеинурията е по-висока.
Параклинични и образни изследвания
- протеинурия (под 1.0g/24h)
- еритроцитурия с дисморфни еритроцити, еритроцитни цилиндри
- повишено ниво на полимерен IgA в серума
- повишен брой В-лимфоцити, произвеждащи полимерен IgA
- ехография, ренография, урография- показват нормални бъбречни размери и запазена екскреторна функция
Лечение
- кортикостероиди, циклоспорин
- антибиотици
- тонзилектомия
- плазмафереза
- антиоксиданти (вит.Е) и др.
Протичане и прогноза
Мезангиалният IgA гломерулонефрит има бавно, прогресиращо развитие, което продължава няколко десетилетия, но 20% от болните развиват ХБН. В тази група влизат тези с изразена артериална хипертония, по-тежка протеинурия (над 2.0g/24h) и нефрозен синдром. При болните, при които има само макроскопска хематурия прогнозата е добра. Те рядко достигат до терминална хронична бъбречна недостатъчност.
—
