Диагностика, лечение и профилактика на невро-мускулните заболявания

Tags: No Tags
Published on: 10.03.2012

Установено е, че 1 човек на всеки 3000 страда от сериозно инвалидизиращо невро-мускулно заболяване.

Диагностика

  • пълно клинично изследване
  • изследване на КФК
  • електрофизиологично изследване
  • биопсия от мускул или нерв
  • ДНК анализ

Профилактика

  • Изясняване на генетичния дефект, отговорен за заболяването.
  • Медико-генетично консултиране на засегнатото семейство.
  • Пренатална диагностика на бременностите в засегнатите семейства.
  • Провеждане на селективен скрининг за определени невро-мускулни заболявания във високо-рискови групи

Най-чести нервно-мускулни заболявания


Конгенитална мускулна дистрофия

Терминът се използва за група от АР  заболявания с мускулна слабост от раждането или първите няколко месеца и дистрофични промени в мускулна биопсия. Често в началото е налице хипотония, но в някои случаи – контрактури на различни стави. Състоянието е с тенденция за относителна статичност, понякога показва бавна прогресия или функционално подобрение с постигане възможност за ходене. В началото могат да са налице в различна степен дихателни и гълтателни нарушения, а засягането на диафрагмата може да доведе до ДН при по-големи деца или при възрастни. КФК е леко или значително повишена при различните форми. Различават се няколко клинични форми, някои свързани със засягане на ЦНС.


Вродени миопатии

Прогресивна мускулна дистрофия тип Дюшен
  • Симптомите се появяват преди 5 год. възраст
  • Прогресивна мускулна слабост, проксималните мускули са засегнати по-тежко от дисталните; първоначално се засягат само мускулите на долните крайници. Чест признак е псевдохипертрофията на подбедриците. При част от случаите се установяват интелектуални нарушения.
  • Липсват фасцикулации, сетивни нарушения
  • Загуба на самостоятелна походка преди 13 годишна възраст
  • Стойностите на КФК са повишени най-малко 10 пъти.
  • Хистологичното изследване показва атрофични и хипертрофични промени, некротични и регенерирали влакна, хиалинизирали влакна.
  • Имунохистохимичното изследване показва почти напълно липсващ дистрофин.
  • Фамилните случаи демонстрират Х-рецесивно унаследяване. Възможен е и мозаицизъм.
  • Prednisolone, в дози 0.75 мг/кг/дн даван на момчета с DMD на възраст между 4 и 8 години, има данни че удължава продължителността на ходене при това заболяване, въпреки че едни от основните му странични ефекти са нарастване на тегло, намалена костна плътност и лабилност на настроението.
Прогресивна мускулна дистрофия тип Бекер
  • Прогресивна мускулна слабост, проксималните мускули са засегнати по-тежко от дисталните; първоначално се засягат само мускулите на долните крайници. Чест признак е псевдохипертрофията на подбедриците. Мускулната слабост в m. quadriceps femoris може да бъде дълго време единствена проява на заболяването. Някои пациенти имат крампи, които се индуцират от движение. Контрактурите в лакътните стави възникват късно. Може да се прояви и само с миалгии и крампи, по-лесна уморяемост при физически усилия и миоглобинурия, асимптоматично увеличена КФК.
  • Не се наблюдава загуба на самостоятелна походка преди 16 год. възраст
  • Стойностите на КФК са повишени повече от 5 пъти.
  • Имунохистохимичното изследване показва абнормен или намален дистрофин
  • Фамилните случаи демонстрират Х-рецесивно унаследяване
Фацио-скапуло-хумерална дистрофия
  • Начало на заболяването – най-често във 2-ро и 3-то десетилетие
  • Лицева слабост се открива при около 50% от засегнатите индивиди.
  • Асиметрично засягане на мускулите на раменния пояс е правило, обикновено се засяга първо дясната страна. По-късно се засягат екстензорите на стъпалата, тазовия пояс, бедрената мускулатура, по-често симетрично, коремна мускулатура и екстензорите на гърба, екстензорите на китките.
  • Други: глухота, ментална ретардация, психози, сърдечни нарушения.
  • Прогресията на заболяването е силно вариабилна
  • Автозомно-доминантен тип на унаследяване
Емери-Драйфус мускулна дистрофия
  • Началото е обикновено в детството
  • Ранни контрактури на глезените, лактите и гръбнака, преди да се развие значима мускулна слабост.
  • Бавно прогресираща мускулна слабост с преобладаващо засягане на мускулатурата на мишниците и перонеалната мускулатура на краката – двустранна и приблизително симетрична. По-късно – слабост на раменния, тазовия пояс и бедрената мускулатура. Липсва псевдохипертрофия на подбедриците.
  • Бавна прогресия.
  • Сърдечни проводни нарушения и/или данни за кардиомиопатия, почти винаги са налице преди 30г.в.
  • Нормални интелектуални функции.
  • Х-рецесивен или автозомно-доминантен тип на унаследяване.
Дистални миопатии

Представляват група от заболявания, причиняващи дистална мускулна слабост без клинично значимо засягане на проксимални, лицеви или мускули на туловището. Липсва неврогенно засягане.


Миотонична дистрофия

Миотонията представлява нарушено мускулно релаксиране. Тя е симптом на дистрофични и недистрофични миотонични заболявания.

  • Автозомно-доминантен тип на унаследяване с непълна пенетрантност
  • Начало на заболяването и клинични прояви – широка вариабилност.
  • Три основни клинични форми според начало на заболяването и тежест на симптоматиката
  • Възможна е по-тежка симптоматика в следващите поколения, особено при унаследяване по майчина линия. 
Конгенитална миотонична дистрофия
  • Генерализирана и тежка мускулна слабост от раждането, хипотония, затруднения при сучене и гълтане, дихателна недостатъчност.
  • Мускулната хипотония и двигателната слабост може да се подобрят с годините, но по-късно се развиват симптомите на класическата форма. До 11 год. възраст се появява клинична миотония
  • Симптоми на миотонична дистрофия у майката.
  • Лечение за миотонията – хинин, фенитоин, карбамазепин, мексилетин
Миотонична дистрофия на ранното детство
  • Ментална ретардация
  • Генерализирана слабост, засягаща особено лицето и дисталните части на крайниците; миотонията обикновенно започва между 5 и 10 г.
  • Симптоми на миотонична дистрофия при един от родителите.
Класическа миотонична дистрофия
  • Слабост на следните мускули: м. орбикуларис окули, фарингеалните мускули, дистални мускули на крайниците. Атрофия на дъвкателните мускули. При прогресията на заболяването – по-генерализирано мускулно засягане, но никога не е тежко за проксималните мускули на крайниците и туловищната мускулатура.
  • Може – сърдечно засягане, хормонални нарушения, когнитивен дефицит, периферна невропа


Недистрофични миотонии и периодични парализи

Наследствените нарушения на йонните канали (каналопатии) са група от заболявания, причинени от мутации в гени, кодиращи йонни канали.

Доминантна миотония конгенита – тип Томсън
  • Причинява се от алелни мутации в гена за мускулните хлорни канали.
  • АД
  • Начало на заболяването – от раждането до ранно детство.
  • Клинични признаци – стегнатост на мускулатурата, особено след почивка, мускулната функция се подобрява при продължителни упражнения; няма прогресия и мускулната хипертрофия е честа.
Рецесивна генерализирана миотония – тип Бекер
  • Причинява се от множество загуба на функции мутации в гена за мускулните хлорни канали.
  • АР
  • Начало на заболяването – обикновено началото е в първо десетилетие
  • Клинични признаци – стегнатост на мускулатурата, особено след почивка, мус09.01.2010я. При някои пациенти е налице значителна, преходна слабост след почивка, която се подобрява няколко минути след извършване на упражнения. Слабостта е по-изразена в горни крайници, миотонията е по-изразена в долните крайници. В много случаи е налице хипертрофия на бедрата и подбедриците. Оплакванията обикновено са прогресиращи за няколко години след появата си и след това са без промяна.
Парамиотония конгенита
  • Няколко мутации в гена за натриевите канали
  • АД
  • Начало на заболяването – от раждането
  • Клинични признаци – миотония, задълбочаваща се от  неколкократни съкращения /парадоксална миотония/. При много фамилии парамиотонията значително се влошава при извършване на упражнения на студено и може да се последва от слабост. Възстановяването от слабостта може да продължи няколко часа.  При някои фамилии е налице миотония, зависима от студ и упражнения, без слабост. Те често се диагностицират погрешно като миотония конгенита. Съществуват и фамилии, при които са налице класическите симптоми на парамиотония конгенита, но така също и епизоди от  ХиперПП. Перманентна слабост не се наблюдава.
  • Лечение – антиаритмични медикаменти като mexiletine
Хиперкалиемична периодична парализа
  • АД, но тежестта е много вариабилна
  • Начало на заболяването – от ранно детство до второ десетилетие
  • Клинични признаци – епизоди на слабост, обикновено от сутринта, продължаващи от 10 мин. до около 1 час, много рядко до 1-2 дни. Някои пациенти имат малък брой епизоди на слабост през целия си живот, други имат епизоди на генерализирана слабост почти всеки ден. Провокативни тестове за епизодите на слабост са почивка след упражнения, гладуване или орален прием на К+. Някои пациенти винаги имат леки признаци на миотония преди или в началото на епизодите; други показват признаци на парамиотония; при трети, миотоничните признаци отсъстват. В края на паралитичен епизод серумните К+ могат да паднат под нормалното си ниво.
  • Лечение – при по-тежки пристъпи – и.в. 10% глюкоза + инсулин, и.в. калциев глюконат и инхалации салбутамол. Профилактика – избягване на гладуване и храни богати на калий, увеличение на солта, ацетазоламид и калий-губещи диуретици.
Хипокалиемична периодична парализа
  • АД
  • Начало на заболяването – около 60% са с начало преди 16 год. възраст
  • Клинични признаци – епизоди на слабост, обикновено във втората половина на нощта или в ранна утрин. Първоначално епизодите са редки, но след няколко месеца или години зачестяват, понякога са ежедневни. Слабостта може да варира по тежест. Обикновено силата постепенно се възстановява в рамките на деня. Понякога слабостта продължава два до три дни. Провокация за нощния епизод често е усилената физическа активност или богата на въглехидрати храна в предхождащия ден.


Конгенитални миастенни синдроми

Представляват група от наследствени вродени заболявания, засягащи невро-мускулното предаване. Различават се от автоимунните миастения гравис и синдром на Ламбърт-Итън по липсата на съответни антитела. Класифицират се на базата на клинични, генетични и неврофизиологични критерии.

  • Тип I автозомно-рецесивни
  • Тип II автозомно-доминантни
  • Тип III – Спорадични случаи

Известно е, че конгениталните миастенни синдроми се причиняват от мутации в различни гени, имащи отношение към невромускулното предаване. В България е диагностициран АР конгенитален миастенен синдром при пациенти от ромски произход.  Клиничният фенотип се състои от: начало непосредствено след раждането, птоза и външна офталмоплегия, патологична булбарна и проксимална мускулна уморяемост с денонощна динамика и засилваща се при физически усилия. Миастенната симптоматика е най-тежко проявена в първите години след раждането. Със съзряването настъпва стабилизиране в състоянието на болните, а в по-късна възраст някои от симптомите (булбална и проксимална мускулна уморяемост) избледняват и изчезват. Външната офталмоплегия е най-постоянния симптом при това заболяване.


Наследствени моторно-сетивни невропатии

  • Симетрична мускулна слабост, преобладаващо засягаща дисталните части на долните крайници. Липса на Ахилови рефлекси. Двустранен pes cavus.
  • Сетивни нарушения от дистален тип
  • Могат да дебютират във всяка възраст.
  • Ходът варира от бързо до бавно прогресиращ при различните форми.
  • Тип на унаследяване: различно
Спинална мускулна атрофия

Спиналната мускулна атрофия е наследствено заболяване, засягащо периферния двигателен неврон. Различават се проксимални и дистални (наследствена моторна невропатия) форми.
Сред проксималните форми се наблюдават АР, АД (редки) и Х-свързани форми (синдром на Кенеди).

Диагностични критерии за най-честата АР проксимална форма:

  • Началото на заболяването е : в кърмаческа или РДВ
  • Ход на заболяването – завиди от началото
    • при ранно начало – спира двигателното развитие. Децата не могат да седят без подкрепа
    • при по-късно начало – децата не прохождат     
  • Симетрична мускулна слабост в трупа и крайниците
  • КФК е повишена до 10 пъти над нормата.
  • ЕМГ данни за абнормна спонтанна активност – фибрилации, фасцикулации;
  • Хистологичното изследване показва групи от атрофични влакна и хипертрофични влакна

 

Share this