Следоперативен период. Следоперативни усложнения, грижи

Categories: Хирургия
Tags: No Tags
Published on: 13.03.2012


Видове следоперативни усложнения

  • от основното заболяване
  • свързани с оперативната итнервенция
  • несвързани с оперативната итнервенция
  • хирургични
  • нехирургични
Профилактика
  • Предоперативна подготовка
  • Оценка на заболяването, на анестезиологичния риск и РФ
  • Асептика и антисептика на всички нива
  • Дихателна гимнастика, за намаляване риска от белодробни постоперативни усложнения
  • Ранно раздвижване
  • Намаляване на следоперативния период


Нехирургични усложнения

Дихателни

  • гръдни и коремни операции
  • операциите по спешност
  • при наличие на хронични пулмопатии
  • БНВ
Плеврален излив
  • операции в горен коремен етаж
  • постоперативни ателектази
Пневмоторакс
  • поставяне на катетър в a. subclavia
  • обдишване с позитивно налягане
  • при операции, в които се засяга плеврата
  • Лечение – торакостомна тръба
Мастна емболия

Честа , но рядко води до усложнения

  • фрактура на кости / ставно протезиране
  • интравенозно приложение на масни емулсии

Клинично

  • неврологични прояви
  • нарушение в дишането
Ателектази

Появяват се в първите 48ч след опрецията и са отговорни за над 90% от фебрилните епизоди

Патогенеза

  • Намалена окигенация на кръвта
  • Обстуктивни ф-ри – ХОББ ; Не добра позиция на интубационната тръба ; кръвни съсиреци
  • Необстуктивни ф-ри
    • затваряне на бронхиолите – при повърхностно дишане (страх от дълбоко поемане на въздух)
    • намален функционален, резидуален обем

Клинична Картина

  • треска
  • тахипния
  • тахикардия
  • отслабено везикуларно дишане с пръснати хрипове

Профилактика

  • ранно раздвижване
  • честа смяна в положението на тялото
  • дихателна гимнастика
  • кашляне

Лечение

  • почистване на ДП – чашляне, аспирация
  • бронходилататори и муколитици
Белодробна аспирация

Предразполагащи фактори

  • потискане на рефлексите – назогастрална сонда ; ендотрахеална интубация ; потискане на ЦНС
  • гастро-езофагиален рефлукс
  • позиция на тялото
  • механичен илеус
  • бременни жени

Патогенеза

  • при аспирация на стомашно съдържимо се развива химически пневмонит
  • повишава се риска от вторични инфекциозни усложнения
  • ако се аспирират твърди частици – запушване на ДП – ателектаза и белодробен абсцес

Клинична Картина

  • тахипния
  • тахикардия
  • по-рядко цианоза, задух и анпея
  • при масимна аспирация – шоково състояние

Профилактика

  • предоперативно гладуване
  • Famotidin предоперативно

Лечение

  • незабавна ендотрахеална интубация с аспирация
  • бронхоскопия
  • АБСр
Пневмония

Най-честото постоператично усложнение – 20-40% смъртност

Предразполагащи ф-ри

  • перитонеална инфекция
  • продължителна апаратна вентилация
  • ателектаза
  • аспирация

Етиология и Патогенеза

  • G отр. ?  най-често, смесена при орафарингеална аспирация
  • потиснат кишличен рефлекс след операцията – кашлицата е слаба и непродуктивна
  • ендотрахеална интубация (увреда в муко-цилиарния ексалатор)
  • нарушена функция на алвеоларните макрофаги
  • пътища – аспирационен, инхалационен, по-рядко хематогенен

Клинична Картина

  • треска
  • тахипнея
  • отслабено дишане

Профилактика

  • дихателни упражнения
  • дълбоко дишане
  • кашляне

Мозъчни

Мозъчен инсулт
  • исхемична увреда поради хипоперфузия  – АХипотония
  • БНВ с тежка атеросклероза
  • емболизация от атеросклеротични плаки от ектракраниалната част на каротиса
  • отворена сърдечна хирургия с ЕКК
  • прекаран ИМИ

Уринарни

  • Ретенция на урината – при операции под спинална анестеция и при лапаротомии – катетеризация
  • Инфекции на пикочните пътища – много чести

Сърдечни

  • по-чести при пациенти с придружаваща СС патология
  • при всички пациенти се прави предварителна кардиологична консултация
  • оралните антикоагуланти да се спрат 3-4 дни преди операцията
  • при пациенти с висок риск се предпочита регионална анестезия

Патогенеза

  • общата анестезия има кардиодепресивен ефект
  • някои анестетици имат проаритмогенен ефект
  • хипотензия по време на операцията
  • претоварване с течности
РПН
  • интраоперативни – 20% – като 1/3 са по време на увода в анестезия –Халотан, Симпатикомиметици…
  • постоперативни – хипоКемия, алкалоза, стрес

Надкамерни аритмии

  • намаляват МОС и коронарния кръвоток
  • Propranolol + Verapamil + Digitalis + ел.шок

Камерни аритмии

  • при фибрилации – Lidocaine
ОМИ
  • операции по повод атеросклероза
  • предоперативна ЗСН
  • възраст над 70г
  • хипоКемия
  • хипотензия

Профилактика

  • предоперативна кардиологична консултация
  • при пациенти с тежка ангина да се направи бай-пас
  • отлагане на операцията за 3-6м след прекаран ОМИ, за лечение на ЗСН, корекция на АХипертония
СН
  • претоварване с течности на пациенти с нарушена СС функция

Клиника

  • прогресираща диспнея
  • хипоксемия
  • белодробен застой

Психиатрични

  • депресия при пациенти с хронична болка – води до агравиране на отговора от операцията
  • постоперативна психоза – при БНВ, в гръдна хирургия
  • халюцинации
  • обърканост, страх, деориентация за време и място
  • нарушение в когнитивните функции
  • делириум тременс у алкохолици
  • сексуална дисфункция (pl sacralis)

Нарушения в чернодробната ф-я

  • при панкреатектомия, билиален бай-пас, порто-кавален шънт
  • причини за постоперативен иктер
    • прехепатални – хемолиза, резорбция на хематом
    • хепатални – Халотан, Шок, Сепсис, Резекция на ЧДроб
    • постхепатални – конкремент, нараняване на жл пътища, холецистит, панкреатит

Клостридиум дефициле колит

  • Vancomycin, Metronidazole
  • от асимптомна инфекция до тежък токсичен колит
  • основен рисков фактор е широката употреба на АБСр

Усложнения от интравенозната терапия и хемодинамичното мониториране

Възушна емболия
  • въвеждане на въздух във венозния катетър
  • затруднява се пълненето на ДП
  • ьипотензия, изпъкване на шийните вени, тахикардия
Флебит
  • при поставяве на абокати, калюли
  • фебрилитет, възпалителен оток
  • профилактира се чрез честа смяна на абоката – на 48-72ч и на местата

Постоперативна хипертермия

  • фебрилитет в първите 48ч
  • най-често се дължи на ателектаза, аспирация, пропускане на чревна анастомоза
  • след 3 ден – флебит на абокат, пневмония, ИПП, сетичен тромбофлебит
  • след 5ти ден – инфекция на оперативната рана, разрушаване на анастомоза, интраабдоминален абсцес


Ранни постоперативни хирургични усложнения

Възпалителни процеси

Перитонит
  • Вторичен – 85% от причините за релапаротомия
  • Екзогенен – внесена инфекция в коремната кухина
  • Перфоративен
    • Перфорация на язва / Са на стомаха /червото
    • Недостатъчност на шевовете на анастомозата
  • Некротичен –протича като перфоративен
  • Перитонит на база абсцеси
  • Артифициален – при неоткрити лезии на черво, жл мехур, ЧДроб
Интраабдоминални абсцеси
Субдиафрагмални абсцеси
  • Перфорация на стомашна или дуоденална язва
  • Остър апендицит
  • Абсцес в черния дроб или жл пътища
Дъгласови абсцеси
  • формация с флуктуация
  • деструктивен остър апендицит
Междугънъчни абсцеси
  • перфоративни апендицити
  • перфорация на язва /Тчерво / Дчерво
Панкреатит
Холецистит

Тромбоемболични инцденти

Хеморагия

  • Хемоперитонеум – химичен перитонит
  • Паренхимни
  • Субкапсуларен хематом
  • В лумена на кух коремен орган – хематемеза, мелена, анемия
  • Ретроперитонеални

Илеус

  • Динамичен – пареза /атония
  • Механичен – странгулация, обтурация, инвагинация, адхезия
  • Нетипична КК – употреба на аналгетици в постоперативния период
  • Най-чести причини – предшестващи колити, перитонити, релапаротомия, манипулации върху чревната стена
  • Критерии за поставяне на диагнозата
    • неспокойно поведение на болния, със/без коликообразни болки – механичен илеус
    • бързо увеличение на Клойберовите чашки при динамичното Ro изследване – механичен илеус
    • повръщане на материи със  зловонна миризма – механичен илеус
    • фекална задръжка

Раневи усложнения

Хематом на раната
  • колекция на кръв и съсиреци, паради не добра хемостаза
  • водят до повдигане и промяна в цвета на раната, дискомфорт
  • при хематоми в областа на шията опастност от асфиксия
Сером на раната
  • събиране на течност, различна от кръв
  • при операции включващи повдигане на големи кожни ламба (мастектомия) и с преразване на много лимфни съдове
  • за профилактик,а се правят стерилни компресивни превръзки и се евакуира течността
  • голяма опастност от вторично инфектиране
Дехисценция на раната
  • частично или цялостно разкъсване на някой или на всички слоеве на оперативната рана (евисцерация – ако е на коремна стена)
  • системни РФ – млади пациенти, ЗД, уремия, ИДС, Сепсис, Обезитас
  • локални РФ – неадекванно затваряне, повишаване на интраабдом. налягане, непълноценно зарастване на раната
  • Диагноза
    • може да е първи симптом на интраабдоминален абсцес
    • отделяне на кървенисто-серозен секрет от раната
    • пукане след силно закашряне или повръщане
    • изтичане на  течност (плеврална) при торакотомии

 

Share this