•  
  • Статиите
  • Хирургия
  • Кръвотечение. Компенсаторни реакции при кръвозагуба. Нехирургично кръвоспиране. Хемостатични средства

Кръвотечение. Компенсаторни реакции при кръвозагуба. Нехирургично кръвоспиране. Хемостатични средства

Categories: Хирургия
Published on: 13.03.2012


Определение

Процесът на изтичане на кръв извън ССС в тъкани и кухини на организма или във външната среда се нарича кръвотечение (haemorrhagia, haima- крав и rhegnymi – бликам). Кръвотечението води до анемия – състояние при което количеството на Hb в кръвта е недостатъчно за задоволяване О2 нужди на организма. Следкръвоизливната анемия се нарича още второчна (Anaemia secundaria).  По правило кръвотеченията са спешни състояния, при които заедно с диагностичния процес се провеждат и лечебни мероприятия.


Патогенеза

  • Хиповолемия – намаление на обема на кръвта
  • Хипотония
  • Хипоксемия
  • Хипоския
Защитно – приспособителни реакции
  • Бърза комперсация – цели повишаване на АН и подобряване кръвоснабдяването на мозъка и сърцето
    • спазъм на периферните съдове
    • изхвърляне на  депонираната кръв
    • увеличаване на МОС
    • учестяване и задълбочаване на дишането
    • постъпване на тъканна течност в кръвното русло
  • Бавна компенсация – Еритропоетинова


Тежест на кръвотечението

Определя се от

  • обем и скорост на кръвозагубата
  • локализация на кръвоизлива
  • общо състояние на организма

10-15% кръвозагуба не води до съществени хемодинамични промени при здрави хора.

При 20% – клинични признаци на започващ хеморагичен шок

  • спадане на кръвното налягане и тахикардия – 100 -120/мин
  • намалява диурезата
  • кожата и видимите лигавици са бледи
  • кожата е потна и студена
  • жажда
  • страх и безпокойство

30-40% – хеморагичен шок

50% – масивна кръвозагуба за 3ч – и да не завърши летално има тежки последствия за организма.

Понижаването на систолното налягане под 80mmHg води до намаляване на перфузията на жизенено важни органи с опастност за живота. Поради намаленият кръвен обем и Hb, при значителни кръвозагуби намалява снабдяването с О2. Настъпва преразпределение на кръвния обем. Повишава се към сърцето и мозъка, а намалява към вътрешните органи, кожата и мускулите.  При систолното налягене под 60mmHg бъбречната авторегулация декомпенсира и настъпва ОБН.

За изхода от един кръвоизлив от значение е общото състояние на организма. При изтощени болни, при ИБС, МСБ и в постоперативния период и не много големи кръвозагуби може да са фатални.


Клинична картина

Данни от анамнезата
  • отпадналост, отпуснатост, сънливост
  • студени тръпки
  • жажда
  • световъртеж, притъмняване пред очите
  • данни за придружаващи заболявания
Данни от физикалното изследване
  • общо състояние – от нормално до тежко с пълна прострация
  • крайниците са студени
  • мускулна хипотония
  • кожата и видимите лигавици са бледи
  • чертите на лицето изострени
  • тахипнея, по-късно диспрея и Чейн-Скоксово дишане
  • тахикардия
  • мек, филиформен не добре напълнен, лесно потискаш се пулс
  • артериална хипотония
  • хеморагичен шок
    • болния не реагира на болково дразнене
    • инконтиненция на тазовите резервоари
    • мидриаза
    • фибрилерни мускулни потрепвания
    • гърчове
Ориетировъчна оценка на обема на кръвозагубата
А)Шоков индекс – пулс / систолното АН

кръвозагуба

до 500 мл

~1000мл

над 1500мл

шоков индекс

<0.8

0.9 – 1.2

1.3 – 1.4

Б) ЦВН
В) Часова диуреза
Г) хематологични показатели – Hb, Hct.

По правило в началото на кръвозагубата може да няма отклониния или да има хемоконцентрация. По-късно обаче настъпнва хемодилуция (от повишения капиларрен пермеабилитет).
Обема на плазмата при възрастен човек се изчислява на 40мл/кг, а на кръвта 74 мл/кг при мъж ( – 10 при жена).


Видове кръвотечения

Според морфогенезата
  • haemorrhagiaperrhexin – при механично или от болестен процес разкъсване на съдовете или сърцето
    • травматични кръвоизливи
    • руптура на сърцето при ОМИ
    • руптури на аневризми на съдове
    • при обилни и упорити повръщания – Сд на Mallori – Weis – поради рязкото покачване на налягането се получават надлъжни ерозии в областа на кардията на стомаха
    • при варици на хранопровода
  • haemorrhagiaperdiabrisin – чрез разяждане от болестен процес идващ отвън
    • ЯБ
    • белодробни ТБЦ каверни
    • от каротиса при фрегмон на фарингеалната тонзила
    • Нео – при инфилтцазия на съдовата стена
  • haemorrhagiaperdiapedesin – чрез просмукване при нарушение на реологичните свойства на кръвта
    •  дифузни или точковидни кръвоизливи по кожата и вътрешните органи
  • Diathesis haemorrhagica – хеморагична диатеза  = Повишена склонност към кървене – Вродена / Придобита
    • Съдови
      • вродена
        • Сд на Rendu – Osler – хеморагични телеангиектазии по кожата и лигавиците
        • Сд на Ehler – Danlos – капилярни микроаневризми и „чупливост”
      • придобита
        • скорбут
        • имунна
        • медикаментозна
    • Тромбоцитарни  – трмбоцитопения и тромбоцитопатия
    • Коагулопатии
      • вродени – Хемофилия
      • придобити – чернодробни З, хиповитаминоза К, ДИК сд
Според момента на нараняване
  • първично – непосредствено след травмата
  • вторично – недобра хемостаза, еродиране на съдове от дренажи, хеморогична диатеза …
    • ранно – до 2 ден
    • късно
Спред източника на кървене

Артериално

  • хай-опасно за живота, защото е най-масивно и води до остра кръвозагуба в кратък срок
  • ясно червена кръв във вид на пулсации
  • синхронна със сърдечната дейност струя от проксималния (централен  край) на съда
  • при частично разкъсване – кървенето не намалява спонтанно, здравия участък държи лумена отворен
  • при пълно прекъсване – краищата ретрахират и кървенето може и спонтанно да спре
  • потъмняването на артериалната кръв говори за асфиксия, от централен или периферен произход
  • намаляването на кръвната  струя – спадане на АН или СН

Венозно

  • кръвта е тъмно-виолетова, изтича по-бавно, без пулсации и пълни раната като „езеро”
  • изтичането е от периферния (дистален) край
  • при нараняване на венозен съд с голям калибър (v. portae, v. cava , v. lienalis) – пулсираща струя
  • влияе се от дишането
  • при нараняване на магистрали вени в областа на шията опастност от аспирация и въздушна емболия
    • вените в областта на шията са фиксирани за околните тъкани и лумените им остават отворени – при вдишване се създава отрицателно налягане и се всмуква въдух, който достига до ДП където се разбива на пяна и през A. pulmonalis достига до белия дроб
    •  тампониране с пръст или марля + положение Тренделенбург (главата по-ниско от краката)

Смесено- венозно-артериално

  • ако не е съпроводено с външно кървене може да се получи AV фистула
  • артериалната кръв се влива във вената през къс с.т. проход
  • идващана под артериално налягане кръв удря венозната стена и значително я разширява (аневризма)

Капилярно (паренхиматозно)

  • цялата ранева повърхност кърви под формата на капки
  • ако е в областта на кожата – стерилна тампонада
  • паренхимни органи – опасно е – защото малките венички са фиксирани и не колабират
Според мястото
Външно
Вътрешно
  • Явно – при кръвотечение в кухи органи с изходни канали
  • Латентно – в тъканите и телесни кухини без изходни канали
  • Окултно – скрито кървене в телести кухини с изходни канали – бензидинова проба

В тъкани

  • petechia – точковидни
  • exhymosis – посиняване на кожат във вид на ивици при нараняване на съдове в подкожието
  • sugillatio –по-големи плоски
  • suffusio –дифузни тъмно сини, с по-голяма площ
  • haematoma = кръвен тумор – кръвта разслоява тъканите и се образува кухина, пълна с кръв, флуктуация; може да се резорбира, да се капсулира или да абсцедира

В телесни кухини

  • haemotharax – минимален, умеурен и масивен
    • между ребрени съдове на гръдната стена, брохиални артерии, диафрагмални съдове
    • торакоцентеза – след 5тия час кръвта не се съсирва – ако се съсирва – значи кървенето не е спряло
  • haemopericardium – сърдечна тампонада
  • haemoperitineum (haemascos) – руптура на черен дроб или слезката, от мезентериални съдове, тубарна руптура
  • haemarthrosis – при травми
  • haematometra – в матка

В кухи органи с изходни канали

  • Haemoptoe
    • Туберкулоза
    • Са
    • Бронхиектазии
    • Инфаркт на белия дроб
    • Белодробен абсцес
    • БТЕ
  • Haemoptsis – жилки кръв в храчката
  • Haemathemesis – хеморагия вследсрвие на патологичен процес проксимално от flexura duodino – jejunalis
    • Езофагеални варици
    • ЯБ
    • Остър ерозивен гастрит
    • Сд на Malliri – Weis
  • Melaena – черни като катран, лъскави, редки
  • Rectohaemorrhagia – ясна кръв от право черно
    • полипи
    • дивертикули
    • ХУК
    • Нео
    • Haematuria
      • псевдо – медикаменти
      • макро и микроскопска
      • безболезнена – при ГН
      • съсиреци
    • menorrhagia, metrorrhagia
    • epistaxis
Според характера на травмата на съдовата стена
  • открити и закрити
  • изолирани
  • съчетани
Следоперативно кръвотечение
  • нещателна хемостаза
  • прогресиране на основното заболяване
  • развитие на нови болестни процеси
  • усложнения на придружаващи заболявания

 

Share this