Определение
Процесът на изтичане на кръв извън ССС в тъкани и кухини на организма или във външната среда се нарича кръвотечение (haemorrhagia, haima- крав и rhegnymi – бликам). Кръвотечението води до анемия – състояние при което количеството на Hb в кръвта е недостатъчно за задоволяване О2 нужди на организма. Следкръвоизливната анемия се нарича още второчна (Anaemia secundaria). По правило кръвотеченията са спешни състояния, при които заедно с диагностичния процес се провеждат и лечебни мероприятия.
Патогенеза
- Хиповолемия – намаление на обема на кръвта
- Хипотония
- Хипоксемия
- Хипоския
Защитно – приспособителни реакции
- Бърза комперсация – цели повишаване на АН и подобряване кръвоснабдяването на мозъка и сърцето
- спазъм на периферните съдове
- изхвърляне на депонираната кръв
- увеличаване на МОС
- учестяване и задълбочаване на дишането
- постъпване на тъканна течност в кръвното русло
- Бавна компенсация – Еритропоетинова
Тежест на кръвотечението
Определя се от
- обем и скорост на кръвозагубата
- локализация на кръвоизлива
- общо състояние на организма
10-15% кръвозагуба не води до съществени хемодинамични промени при здрави хора.
При 20% – клинични признаци на започващ хеморагичен шок
- спадане на кръвното налягане и тахикардия – 100 -120/мин
- намалява диурезата
- кожата и видимите лигавици са бледи
- кожата е потна и студена
- жажда
- страх и безпокойство
30-40% – хеморагичен шок
50% – масивна кръвозагуба за 3ч – и да не завърши летално има тежки последствия за организма.
Понижаването на систолното налягане под 80mmHg води до намаляване на перфузията на жизенено важни органи с опастност за живота. Поради намаленият кръвен обем и Hb, при значителни кръвозагуби намалява снабдяването с О2. Настъпва преразпределение на кръвния обем. Повишава се към сърцето и мозъка, а намалява към вътрешните органи, кожата и мускулите. При систолното налягене под 60mmHg бъбречната авторегулация декомпенсира и настъпва ОБН.
За изхода от един кръвоизлив от значение е общото състояние на организма. При изтощени болни, при ИБС, МСБ и в постоперативния период и не много големи кръвозагуби може да са фатални.
Клинична картина
Данни от анамнезата
- отпадналост, отпуснатост, сънливост
- студени тръпки
- жажда
- световъртеж, притъмняване пред очите
- данни за придружаващи заболявания
Данни от физикалното изследване
- общо състояние – от нормално до тежко с пълна прострация
- крайниците са студени
- мускулна хипотония
- кожата и видимите лигавици са бледи
- чертите на лицето изострени
- тахипнея, по-късно диспрея и Чейн-Скоксово дишане
- тахикардия
- мек, филиформен не добре напълнен, лесно потискаш се пулс
- артериална хипотония
- хеморагичен шок
- болния не реагира на болково дразнене
- инконтиненция на тазовите резервоари
- мидриаза
- фибрилерни мускулни потрепвания
- гърчове
Ориетировъчна оценка на обема на кръвозагубата
А)Шоков индекс – пулс / систолното АН
кръвозагуба |
до 500 мл |
~1000мл |
над 1500мл |
шоков индекс |
<0.8 |
0.9 – 1.2 |
1.3 – 1.4 |
Б) ЦВН
В) Часова диуреза
Г) хематологични показатели – Hb, Hct.
По правило в началото на кръвозагубата може да няма отклониния или да има хемоконцентрация. По-късно обаче настъпнва хемодилуция (от повишения капиларрен пермеабилитет).
Обема на плазмата при възрастен човек се изчислява на 40мл/кг, а на кръвта 74 мл/кг при мъж ( – 10 при жена).
Видове кръвотечения
Според морфогенезата
- haemorrhagiaperrhexin – при механично или от болестен процес разкъсване на съдовете или сърцето
- травматични кръвоизливи
- руптура на сърцето при ОМИ
- руптури на аневризми на съдове
- при обилни и упорити повръщания – Сд на Mallori – Weis – поради рязкото покачване на налягането се получават надлъжни ерозии в областа на кардията на стомаха
- при варици на хранопровода
- haemorrhagiaperdiabrisin – чрез разяждане от болестен процес идващ отвън
- ЯБ
- белодробни ТБЦ каверни
- от каротиса при фрегмон на фарингеалната тонзила
- Нео – при инфилтцазия на съдовата стена
- haemorrhagiaperdiapedesin – чрез просмукване при нарушение на реологичните свойства на кръвта
- дифузни или точковидни кръвоизливи по кожата и вътрешните органи
- Diathesis haemorrhagica – хеморагична диатеза = Повишена склонност към кървене – Вродена / Придобита
- Съдови
- вродена
- Сд на Rendu – Osler – хеморагични телеангиектазии по кожата и лигавиците
- Сд на Ehler – Danlos – капилярни микроаневризми и „чупливост”
- придобита
- скорбут
- имунна
- медикаментозна
- вродена
- Тромбоцитарни – трмбоцитопения и тромбоцитопатия
- Коагулопатии
- вродени – Хемофилия
- придобити – чернодробни З, хиповитаминоза К, ДИК сд
- Съдови
Според момента на нараняване
- първично – непосредствено след травмата
- вторично – недобра хемостаза, еродиране на съдове от дренажи, хеморогична диатеза …
- ранно – до 2 ден
- късно
Спред източника на кървене
Артериално
- хай-опасно за живота, защото е най-масивно и води до остра кръвозагуба в кратък срок
- ясно червена кръв във вид на пулсации
- синхронна със сърдечната дейност струя от проксималния (централен край) на съда
- при частично разкъсване – кървенето не намалява спонтанно, здравия участък държи лумена отворен
- при пълно прекъсване – краищата ретрахират и кървенето може и спонтанно да спре
- потъмняването на артериалната кръв говори за асфиксия, от централен или периферен произход
- намаляването на кръвната струя – спадане на АН или СН
Венозно
- кръвта е тъмно-виолетова, изтича по-бавно, без пулсации и пълни раната като „езеро”
- изтичането е от периферния (дистален) край
- при нараняване на венозен съд с голям калибър (v. portae, v. cava , v. lienalis) – пулсираща струя
- влияе се от дишането
- при нараняване на магистрали вени в областа на шията опастност от аспирация и въздушна емболия
- вените в областта на шията са фиксирани за околните тъкани и лумените им остават отворени – при вдишване се създава отрицателно налягане и се всмуква въдух, който достига до ДП където се разбива на пяна и през A. pulmonalis достига до белия дроб
- тампониране с пръст или марля + положение Тренделенбург (главата по-ниско от краката)
Смесено- венозно-артериално
- ако не е съпроводено с външно кървене може да се получи AV фистула
- артериалната кръв се влива във вената през къс с.т. проход
- идващана под артериално налягане кръв удря венозната стена и значително я разширява (аневризма)
Капилярно (паренхиматозно)
- цялата ранева повърхност кърви под формата на капки
- ако е в областта на кожата – стерилна тампонада
- паренхимни органи – опасно е – защото малките венички са фиксирани и не колабират
Според мястото
Външно
Вътрешно
- Явно – при кръвотечение в кухи органи с изходни канали
- Латентно – в тъканите и телесни кухини без изходни канали
- Окултно – скрито кървене в телести кухини с изходни канали – бензидинова проба
В тъкани
- petechia – точковидни
- exhymosis – посиняване на кожат във вид на ивици при нараняване на съдове в подкожието
- sugillatio –по-големи плоски
- suffusio –дифузни тъмно сини, с по-голяма площ
- haematoma = кръвен тумор – кръвта разслоява тъканите и се образува кухина, пълна с кръв, флуктуация; може да се резорбира, да се капсулира или да абсцедира
В телесни кухини
- haemotharax – минимален, умеурен и масивен
- между ребрени съдове на гръдната стена, брохиални артерии, диафрагмални съдове
- торакоцентеза – след 5тия час кръвта не се съсирва – ако се съсирва – значи кървенето не е спряло
- haemopericardium – сърдечна тампонада
- haemoperitineum (haemascos) – руптура на черен дроб или слезката, от мезентериални съдове, тубарна руптура
- haemarthrosis – при травми
- haematometra – в матка
В кухи органи с изходни канали
- Haemoptoe
- Туберкулоза
- Са
- Бронхиектазии
- Инфаркт на белия дроб
- Белодробен абсцес
- БТЕ
- Haemoptsis – жилки кръв в храчката
- Haemathemesis – хеморагия вследсрвие на патологичен процес проксимално от flexura duodino – jejunalis
- Езофагеални варици
- ЯБ
- Остър ерозивен гастрит
- Сд на Malliri – Weis
- Melaena – черни като катран, лъскави, редки
- Rectohaemorrhagia – ясна кръв от право черно
- полипи
- дивертикули
- ХУК
- Нео
- Haematuria
- псевдо – медикаменти
- макро и микроскопска
- безболезнена – при ГН
- съсиреци
- menorrhagia, metrorrhagia
- epistaxis
Според характера на травмата на съдовата стена
- открити и закрити
- изолирани
- съчетани
Следоперативно кръвотечение
- нещателна хемостаза
- прогресиране на основното заболяване
- развитие на нови болестни процеси
- усложнения на придружаващи заболявания
—