Шок – дефиниция, класификация, патогенеза, клиника, лечение

Categories: Хирургия
Tags:
Published on: 13.03.2012

Определение

Остро настъпващ патологичен процес, за който е характерна генерализирана неадекватност на тъканната перфузия. Клинично се проявява с:

  • Хипотензия
  • Тахикардия
  • Бледи и студени крайници
  • Изпотяване
  • Цианоза
  • Олиго-анурия
  • Със /без загуба на съзнанието

Видове шок

Хиповолемичен шок – недостиг циркулиращ вътресъдов обем
  • Остра кръвозагуба – Хеморагичен шок
  • Остра загуба на плазма – Плазмореен шок – Термичен шок
  • Остра загуба на вода – дехидратация – треска, полиурия
  • Механична травма – травматичен шок
Кардиогенен шок
  • остро развиваща се помпена недостатъчност на сърцето, която води до силно намаление на МОС и хипоперфузия на важни за живота органи – мозък, сърце, бели дробове, бъбреци.
  • ОМИ
  • Краен стадии на кардиомиопатии
  • Краен стадий на ЗСН
  • РПН
  • БНЕ
  • Тампонада на перикарда
  • Остра МИ
  • Остра АИ или АС
  • Тежък блонхоспъзъм
  • Задавяне, удавяне

Патогенеза:

 

Дистрибутивен хипердинамичен) шок
  • резултат на повишена капилярна пропускливост
  • Септичен шок
  • Перитонит
  • Анафилактичен шок
    • масивно производството на хистамин
    • системна вазодилатация – артериална хипотония
  • Хемотрансфузионен шок
  • Спинален шок – травма на гръбначния мозък– загуба на инервация
  • Токсичен шок
    • небактериални токсини(лекарствени препарати, наркотични средства, бои, химикали и др.)
    • затормозява се най-често киселинно-основния баланс
    • може да доведе до коагулопатия, респираторна депресия и др.
  • Ендокринен шок
    • хипотироидизъм – хипометаболитна криза, екстремна брадикардия
    • хипертироидизъм
    • остра адренална недостатъчност

Фази на шока

Първа фаза – предшокова

Хипоперфузията води до хипоксия. Натрупват се лактат и пируват-  метболитна ацидоза.
Параметрите на хемодинамиката са във физиологични граници.

Втора фаза – компенсаторна

Започва като реакция към стрес. Действието на физиологичните механизми не е изчерпано, увреждането на клетките и тъканите е съвсем леко, тя е обратима и без трайни последствия.

Пациентът започва да хипервентилира (учестява ритъма на дишане), за да изхвърли CO2, който  е разтворен в серума под формата на въглеродна киселина. Барорецепторите реагират на  намаляването на АН и от надбъбречната жлеза се секретира адреналин и норадреналин.  Адреналинът ускорява пулса и минимално тонуса (вазоконстрикция) на гладките артериални мускули, норадреналинът предимно се отразява на вазоконстрикцията. В комбинация се получава повишаване на налягането. Системата на РААС се активира и се в резултат се отделя  АДХ (вазопресин), който концентрира урината. Тези хормони предизвикват системни шунтове от органи с по-нисък приоритет (кожата, мускулите и стомашно-чревния тракт) към мозъка, сърцето и белия дроб. Хипоксемията в обезкървените органи може да доведе у пациенти в съзнание до остри болки.

Трета фаза – декомпенсаторна

Изчерпват се компенсаторните механизми – развива се характерната клинична картина. Задълбочават се уврежданията на клетъчно и тъканно ниво, разгръщат се реакции на различни клетъчни и медиаторни системи. С продължаване на анаеробния метаболизъм се увеличава метаболитната ацидоза, още повече се отпускат гладките артериални мускули и прекапилярни сфинктери, настъвна екстарвазация. Увеличава се вискозитетът на кръвта, увеличава се хидростатичното налягане. Попускливите капиляри могат да абсорбират патогенни бактерии от СЧТ, които да комплицират шока и да добавят елементи на сепсис на иначе асептичен шок.

Четвърта фаза – терминална

Настъпват необратими тежки тъканни увреждания с  полиорганна недостатъчност. Най-опасните последици са аноксията е енцефалопатия. Ако индивидът оцелее, ще живее вегетативно.

Разпознаването и адекватната реакция във най-ранен момент от развитието на шоковото състояние е най-същественото условие за оцеляване на пациента и излизане от шоковото състояние без постоянни последици. Компенсаторните механизми са общи, независимо от причината, довела до нейното тежко увреждане

КК

Хиповолемичен шок
  • Нервна система
    - притеснение, неспокойствие, превъзбудено поведение вследствие на церебралната хипоксия, отвлечен поглед и отсъствуващ (вакантен) взор, понякога придружен от разширени зеници
  • ССС
    - ниско кръвно налягане, слаб, ускорен, едва доловим пулс
  • ДС
    - Учестено и повърхностно  дишане в отговор на метабилитнатааболитна (или респираторна) ацидоза
  • Кожа
    - петниста (cutis marmorata), синакава, влажна, лепкава и хладна
  • ГИТ
    - болки в корема  от хипоксемия, жажда и суха уста поради хиповолемията
  • ОДА
    - умора и слабост поради липсата на кислород и АТФ
  • ОС – олиго до анурия
Кардиогенен шок
  • изпъкнали шийни вени
  • РПН – камерни фибрилации , електро-механична дисоциация и др.
Септичен шок
  • висока температура
  • системна вазодилатация и хипотония
  • ДИК синдром
  • увеличен брой на неутрофилите
Неврогенен шок
  •  подобен на хиповолемичния шок с изключение на сухата и топла кожа.
Анафилактичен шок
  • затруднено дишане и приглушена кашлица поради бронхоспазми и едем на фаринкса
  • кожни обриви и уртикария
  • фокален едем, особено на лицето, врата и ръцете
  • слаб и учестен пулс
  • притеснение, паника и превъзбудено състояние поради липса на кислород в мозъка

Терапия

Хиповолемичен шок.

Златното правило – да се спре процеса на загуба на обем и да се възстанови каквото е загубено: кръв, при кръвоизливи, албумин и кристалоиди при изгаряния, кръвна плазма при ДИК, вода и електролити при полиурия и обезводняване. През цялото време кръвното налягане, физиологичните показатели и лабораторната картина на пациента се наблюдават и проверяват за навременна намеса.

Кардиогенен шок

Дефибрилация; лекарствени средства за възстановяване на ритъма и кръвното налягане; сърдечна хирургия и други.

Обструктивен шок

Лечението е премахване на препятствието за оросяване на тъканите. При тампонада – перикардиоцентезата за евакуация на тампонадата. При пневмоторакс се вкарва твърда тръба между париеталната и висцералната плевра на белия дроб от афектираната страна. Прилага се вакуум за възстанояване на отрицателното нетно налягане в гръдния кош и реинфлация на белия дроб. При хемоторакс освен за възстановяване на налягането гръдните дренажи се поставят за евакуация на хематомите.

Дистрибутивен шок

Инфузии на албумин и колоиди, периферни вазоконстриктори и др.

Септичен шок

Антибиотици, поддържане на дишането, отделителната функции, при ОБН – хемодиализа.

При анафилаксис

Възстановяване на перфузията на тъканите с адекватен обем течности, адреналин и антихистамини.

Прогноза

Причината за шоковото състоянние определя прогнозата. Шокът еволюира от обратим в необратим. При продължителен кислороден глад започва тъканна некроза и загуба на функция. Навременно оказване на първа помощ, възстановяване на сърдечния ритъм и дишането са животоспасяващи. Всяка минута забавяне от началото на аритмията до администриране на дефибрилацията е загуба на около 10% шанс за оцеляване.

Златното правило за хирургическата намеса е не по-късно от един час от установяване на проблема.

 

Share this


Close Print