Сепсис и септикопиемия. Септичен шок

Categories: Хирургия
Tags:
Published on: 13.03.2012


Определение

Сепсис е обща гнойна инфекция, при която в кръвообращението навлизат микроорганизми. Може да бъде първична или вторична – усложнение на съществуващо гнойно огнище, например фурункул, карбункул и др. Протича с висока температура, интоксикация, увеличен черен дроб и слезка, левкоцитоза и др. Различават се обща гнойна инфекция без метастази (септицемия) и обща гнойна инфекция с метастази (септикопиемия).


Видове сепсис

  • Първичен (криптогенен) – не се открива източник на инфекцията
  • Вторичен – развива се след нагнояванена рани, фиринкули, карбункули …
  • Хирургичен – след травми, остри /хронични гнойни заболявания, диагностични / лечебни манипулации
  • Акушеро – гинекологичен
    • Пуерперален – послеродов
    • Гинекологичен – криминален аборт, оперативни намеси
    • Неонатален – входна врата е пъпната рана
    • Фетален – вътреутробен – от майката на плода
  • Уросепсис
  • Отогенен – гнойни заболявания на средно или вътрешно ухо
  • Одонтогенен
  • Вътреболничен
  • Според еволюцията
    • Свръхостър – с продължителност 1-2 дни
    • Остър – 2 -7 дни
    • Подостър – 8-14 дни
    • Хроничен – над 15 дни


Етиология

  • Най-често – Staphylococcus, Streptococcus
  • Е. Coli, Proteus
  • Neisseria meningitidis – рядко
Източници на инфекцията
  • Гнойни рани – разкъсно-контузни, огнестрелни, от размачкване, от изгаряния, измръзвания
  • Местни гнойни заболявания – фурункулус, карбункулус, тромбофлембит, остеомиелит
  • Общи хирургични
    заболявания – перитонит, илеус,
    гнойни пиелонефрити, стафилококова пневмония при ИДС
  • Криптогенен сепсис
    - развива се при ИДС, без да може да се устонови източника на инфекцията


Патогенеза

  • Фактори от страна на микроорганизма
    - вирулентност, патогенност, инфекциозна доза
  • Огнище на инфекцията
    • колкото по-голямо и по-дълбоко е огнището вероятноста за развитие на сепсис расте
    • вероятноста расте с увеличаваане тежестта на местния гноен процес
    • тежест на местните гнойни процеси
    • постоперативни грижи
  • Общи защитни сили на организма
    • рискови са крайните възрасти
    • боледуващи или преболедевали от
      • изгаряния
      • шок
      • анемия
      • Ендокринни заболявания – ЗД, синдром на Кушинг
      • Малигнени хемопатии
      • СПИН
Механизъм на преминаване на инфекцията от първичното огнище
  • в пресните рани през отворените кръвоносни съдове
  • в гранулиращи рани при инфектиране
    • новообразуванетите капиляри тромбозират и се разрушават
    • нарушава се защитната (механична) функция на пиогенната мембрана
  • рани след измръзвания, изгаряния, размачквания
    • лесно се инфектират и в кръвта непрекъснато постъпват микроорганизми – изтощава се ИС
    • формират се множество метастатични абсцеси


Клинична картина

Септицемия – обща гнойна инфекция без метастази
  • Стрептотоки най-често – разгражда фибрина
  • Крайно тежко общо състояние
  • тахикардия
  • тахипнея
  • артериална хипотония
  • Т 39-40 С, която показва малки денонощни колебания
  • в терминален стадий Т рязко спада, а ДЧ и СЧ продължават да се ускоряват – „кръст (ножица) на смъртта”
  • Прогресиращ интоксикационен сд
    • астено-адинамия
    • анорексия
    • гетерализирани мускулни болки
    • генерализирани ставни болки – по-често големите стави
    • промени в съзнанието – сомнолентност или възбуда
    • прояви на менинго-радикулерен синдром
  • кожата – гореща, суха с обрив
  • отслабват проявите от първичното огнище
    • раните стават сухи, без патологична секреция
    • гранулациите вяли
  • ХСмегалия + Иктер
  • Нелекуваният сепсис завършва с екзитус
Септикопиемия – обща гнойна инфекция с метастази
  • Стафилококи – превръща фибрина във фибриноген и се образуват микроемболи
    • Задържат се в органи с добре развите капилярна мрежа и малка скорост на кръвния ток
      • Черен дроб, бял дроб, мозък, метафизи на дълги кости
    • Слаби места – последица от травми или болестен процес
  • инфектирани тромби се откъсват от първичното огнище
  • КК е сходна
    • Т обаче има по-резки денонощни колебания от 3-4 С, съпроводено от разтрисане и изпотяване
    • прояви от вторичните метастатични огнища в паренхимните органи
    • хиперкоагулация
Септичен шок
  • развива се при сепсис причинено от G /–/ , отделящи презимно ендотоксин (ендотоксичен шок)
    • E coli, Proteus, KES
  • развива се ДИК синдром – патогетнеза на преразходната коагулопатия
    • тежка генерализирана токсинемия, водеща до парализа на капилярните сфинктери
    • формените елементи се „струпват” и образуват мисротромби
    • намалена скорост на кръвния ток
    • повишената коагулационна способност (микраба отделя колагелаза)
    • повишен вискозитет на кръвта
    • в отговор на ДИК в кръвта се изсипват огромни количества фибринолитични субстанции
    • хеморагична диатеза
  • артериална хипотензия
  • олигурия
  • „Топъл шок”
    - хипотензия, тахикардия и периферна вазодилатация
  • „Студен шок” – терминална фаза
    - бледост, вазоконстрикция и анурия


Диагноза

  • температура над 38 C или под 36 C
  • тахикардия над 90/min
  • тахипнея над 20/min или PaCO2 под 32 mmHg
  • левкоцитоза над 12000/mm3 / левкопения под 4000 mm3 / над 10% незрели Neu  в периферна кръв
  • положителна хемокултура
  • Урина
  • Хемостаза
    • висок фибриноген при без ДИК
    • нисък – при ДИК
  • Чернодробни биохимични покакатели
  • Метоболитна ацидоза


ДД

  • Пневмония – характерна физикална находка
  • Хеморагични трески
  • ТБС
  • Нео
  • Лимфоми
  • СПИН


Лечение

Препоръчителна схема за емпирична стартова АБтерапия – Бета-лактам + Аминогликозид +/- Метронидазол
Патогенетично лечение
  • инфузия на водно-солеви р-ри
  • корекция на КАС
  • заместително – хумана албумин, кръв, плазма
  • форсирана диуруза
  • поддържане на дихателната функция
  •  …
Специфични имунопрепарати
  • хиперимунен човишки антистафилокаков имуноглобулин
  • G отр. човешка плазма

 

Share this