Черепно – мозъчна травма

Categories: Хирургия
Tags:
Published on: 13.03.2012

ЧМТ включват всички увреждания на меките тъкани, черепните кости, мозъчните обвивки и главния мозък, причинени от въздействието на различни механични фактори.

Честота
  • мъже
  • водеща причена за смърт в млада мъзраст
  • ПТП, битови, промишлени злополуки
Класификация
  • Според вида на увреждащия фактор
    - контузни, прободни, огнестрелни …
  • Според тежеста
    - лека, ср. тежка, тежка
  • Според целостта на меките тъкани на на черепа
    • открити – според целостта на dura mater – проникващи и непроникващи
    • закрити
      • Сътресение на мозъка – Commotio cerebri
      • Контузия на мозъка – Contusio cerebri
      • Мозъчно притискане – Compresio cerebri
      • Фрактури на черепа
  • Усложнения
    • РАННИ
      • Травматична хеморагия
      • Каротидо – кавернозна фистула
      • Ликворна фистула
      • Инфекциозни
    • КЪСНИ
      • Cerebasthenia traumatica
      • Encephalopathia traumatica
    • Комбинирана ЧМТ – когато има няколко увреждащи фактора – механичен +термичен + лъчев и др.
    • Съчетана травма – когато освен ЧМТ има и травма на други органи и системи


Commotio cerebri

  • най-честата и най-лека форма на ЧМТ
  • протича с общомозъчна симптоматика с преходен характер, краткотрайна загуба на съзнанието и БЕЗ огнищен неврологичен дефицит. В паренхима на главния мозък не се откриват морфологични измемения (КТ, ЯМР).
Патогенеза
  • функционално разстройство във ВАФ в ствола – на това се дължи краткотрайната загуба на съзнанието
  • мозъчен едем – в по-тежките случаи, поради вазопареза и повишена съдова пропускливост
Клиника

Комоционен синдром

  • Нарушено съзнание – от секунди до 20-30 мин. От обнубилацио до повърхностна кома. Възстановяването на съзнанието е постепенно като се преминава обратно през сопор, сомнолентност и обнубилацио.
  • Амнезия – за събития около и малко след травмата
  • Главоболие -  „глава стегната в каска”. Може да има и повръщане. Главоболието лесно се провокира от физическо или психическо напрежение. Намалява след почивка. Обикновено отзвучава за 1 до 4 с.

Вегетативен синдром

  • преходни бради или тахикардии, ортостатична хипотония (прилошаване при изправяне)
  • повишена потливост
  • световъртеж
  • замайване при ходене
  • шум в ушите
Протичане

При леки форми – бързо възстановяване без остатъчни явления

Cerebasthenia traumatica

  • при по-тежки форми
  • най-честото оплакване е главоболието – постоянно, тъпо, пристягащо
  • силна отпадналост, бърза умора, лоша концентрация
  • нарушен сън
  • емоционална лабилност, раздразнителност
  • вигетативен синдром
Лечение
  • Хоспитализация – тежките форми
  • Щадящ режим на легло
  • Изключване на физическо и психично натоварване, силни дразнители (шум, светлина, алкохол)
  • Piracetam – при сънливост и астения
  • Mannitol + Furosemidum – при данни за мозъчен оток


Contusio cerebri

Тежка закрита ЧМТ, която протича с различно изразена ОБЩОМОЗЪЧНА и ОГНИЩНА НЕВРОЛОГИЧНА СИМПТОМАТИКА.

Патогенеза
  • Травматичен мозъчен оток – в основата на развитието на общомозъчната симптоматика.
    • смесена генеза (вазогенен и цитотоксичен) и води до ИКХ.
    • дислокация на паренхима
    • редукция на мозъчното перфузионно налягане и мозъчния кръвоток с последваща исхемия.
  • Контузионните огнища се локализират в зоната на директния и на индиректния (котра) механичен удар, поради инерцията.
Патология
  • първите 24ч около контузионните огнища се формира оток, в по-тежките случаи може да е дифузен
  • по- късно – глиоза  с формиране на енцефаломалатични кисти
  • хеморагии – петехии до големи хематоми от разкъсване на съдовете (епи/субдурални, субарахноидни, интрапаренхимни)
  • травматични аневризми
Клиника

Общо – мозъчен синдром

  • Загуба на съзнанието – Задължителен!
    • кома над 6ч
    • Glasgow скала – пропорционална зависимост м/у продължителността на комата и прогнозата – точкова система – отваряне на очи, моторен отговор при словесна команда или болка, словесен контакт.
      • Норма – 15т
      • Лека
      • Умерена
      • Тежка – 3т
  • Амнезия
    • ретроградна – за събития преди трамвата
    • конградна – за самата травма
    • антероградна – за събития след травмата. Резултат от загуба на фиксационната памет.
    • Корсаков синдром – антероградна амнезия + конфабулации
  • Главоболие със / без повръщане
    • появява се след възстановяване на съзнанието
    • силна отпадналост, отпуснатост, сънливост, трудна концентрация
  • Менингеален синдром
    • главоболие
    • повръщане
    • ригидно повишен мускулен тонус – повишен е тонуса на шийните и паравертебралните екстензорни групи и на флексорите на крайниците - opistotonus, лодковиден корем.
      • вратна ригидност
      • См на Керник – опит за екстензия при свит в колянна и ТБС крайник
      • Горен Брудзински – както вратна ригидност, но се гледат крайниците
      • Долен Бредзински – като Керник, но гледаме другия крак
      • Симптом на триножника
    • Хиперестезия – фото, аудиофобия, тактилна хипестезия с хиперпатия

Огнищен неврологичен синдром

  • хемипареза
  • хеми хипестезия
  • хемионопсия или корова слепота
  • афазия
  • лезии на ЧМН
  • вестибуларни нарушения със световъртеж
  • атаксия
  • епи – припадъци
Изследвания
  • Ro
  • КT
  • MRT
  • лумбална пункция
  • ЕЕГ
  • офталмопоскопия
Прогноза

Зависи от

  • брой, големина, локализация на контузионнте огнища
  • тежест на мозъчния оток
  • усложненията – хематоми, хидроцефалия, дислокация, такива от залежаване – пневмония, БТЕ
  • Ex letalis – 40%


Encephalopathia traumatica

Късно усложнение на тежките ЧМТ – мозъчни контузии, кръвоизливи, компресионни фрактури

  • Cerebasthenia traumatica – доминира главоболието
  • Огнищна неврологична симптоматика
    • Хемипарези, хемихипестезия
    • Паркинсонов синдром
    • Хипоталамичен синдром – Безвкусен диабет, затлъстяване
    • Лимбичен синдром – Паметови разстройства
    • Епилепсия
    • промяна в личността – болните стават обстоятелствени, емоционално лабилни, склонни към агресия, често депресия, трайни когнитивни нарушения.
    • асептично възпаление на менингите – образуват се сраствания, които притискат ЧМН, нарушава се циркулацията на ликвора (хидроцефалия и ИКХ)

Лечение – симптоматично

  • борба с мозъчния оток – Mannitol, Furosemide, КС
  • Антиконвулсанти
  • BZ
  • Ноотропни ср


Интракраниална хипертензия

Определение

Общо – мозъчен синдром, който се развива по един от следните механизми

  •  наличие на интракраниални ПЗП ( тумор, абсцес, хематом)
  • фокален или дифузен мозъчен оток
  • блок в ликворния дренаж
  • повишена продукция на ликвор
  • нарушение във венозния оток
Патогенеза

Нарастването на обема на една от съставките на черепната кухина (мозък, кръв, ликвор) или добавянето на нова (ПЗП) може да се компенсира само чрез намаляване обема на кръвта или ликвора. Когато този компенсаторен механизъм се изчерпи, всяко по-нататъчно увеличаване на обема води до повишаване на интракраниалното налягане. Скороста на нарастване на патологичния процес обуславя възможността за включване на тези компенсатолни механизми, а от там определя развитието и тежестта на клиничните прояви.

Видове дислокация на мозъчните структури
  • Малкомозъчно вклиняване
    • тонзиларно – притиска се продълговатия мозък – вратна ригидност, нарушено съзнание, малигнена хипертензия, брадикардия, апнея
    • транстенториално – възходящо – притиска се средния мозък и Aqued. Silvii с развитие на оклузивна хидроцефалия.
  • Субфалксово – при компресия на a. crebri anterior настъпват парези, тазоворезервоарни нарушения, гърчове и кома
  • Темпорално – хемипареза (на другата страна) + мидриаза (ипсилатерална)
  • Транстенториално – асцендентно (централно) – ПЗП в задна черепна ямка. Нарушава се кръвотока през задните мозъчни артерии.
    В ранния стадий – кома, миоза, очедвигателни нарушения.
    По-късно – офталмоплегия, мидриаза, обща арефлексия и атония, Ex. letalis.
Клиника
  • Главоболие – дифузно, постоянно, пристъпно, слабо се влияе от рутинни аналгетици, засилва се при кашляне, навеждане, дефекация.
  • Повръщане – внезапно, не се предхожда от гадене, свързано е с главоболието и обикновено след повръщане последното се облекчава.
  • Транзиторни зрителни нарушения – замъгляване, причерняване (30сек). При запуснати случаи  настъпва вторична атрофия на папилите – зрителната острота прогресивно намалява.
  • Епилептични припадъци
  • Психомоторна астения
  • Степенни форми на нарушение на съзнанието
    • Obnubilatio – замъгляване – словестния контакт е запазен – лесна уморяемост и паметов дефицит
    • Somnolentio – сънливост – пациента е в състояние на сън или е сънлив. Събужда се след външно дразнене. Словесния контакт е възможен, но отговорите са кратки. Лусно се унася и заспива.
    • Sopor – нереагиращ, не събуждащ се – при силни болкови стимули се събужда до не напълно ясно съзнание. Словесния контакт е  невъзможен.
    • Coma – безсъзнание – болния не може да бъде събуден. Липсват реакции при словесен и болков стимул.
      Степени на комата:

      • повърхностна
      • дълбока
      • надмината кома – coma depasse = мозъчна смърт – пълна арефлексия, дишането и сърдечната дейност могат да се поддържат само изкуствено.
      • будна кома – coma vigile – потиснати са всички двигателни реакции. Очите са отворени. Възможно е проследяване с очи и отделни думи. Резултат е от лезии с челно – базална локализация или в средния мозък.


Фрактури на базата на черепа

  • фрактури в предна черепна ямка – засегната е os ethmoidale
    • хемогагия от носа
    • хемотоми тип очила
    • аносмия
    • амблиопия, диплопия
    • изтичане на ликвор от носа, поради формиране на фистула
    • пневмоенцефалоцеле
  • фрактури в средна черепно ямка -  най-често е засегната слепоочната кост
    • хеморагия от ухото
    • изтичане на ликвор от ухото
    • увреди в ЧМН -  N. Facialis, N. trigeminus, N. statoacusticus
  • фрактури в задна черепна ямка – тилна кост
    • кръвонасядане в областта на proc. mastoideus
    • булбарна парализа


Ранни травматични усложнения

Субдурален хематом

Кръвоизливът е венозен. Кръвта изтича в субдуралното пространтво (между дура матер и арахноидея). Тъй като венозното налягане е ниско, кървенето е по-бавно и по-продължителнво отколкото при епидуралните хематоми. Когато обемът на хематома нарасне, той притиска вените и кървенето спира спонтанно. 

Хроничен  – при давност над 1м. Част от болните дори не си спомнят да са претърпели травма – алкохолици, стари хора, при болни с нарушен коагулационен статус. Тогава казваме, че субдуралния хематом е спонтанен. С течение на времето кръвта се резорбира и се замества с ликвор – субдурален хигром – асимптомен, открива се случайно.

Клинична картина -  ПОДОБНА НА ЕПИДУРАЛНИЯ ХЕМАТОМ

  • Кома – светъл период – постепенно развитие на общомозъчна и огнищна неврологична симптоматика с колич. форми на нарушение на съзнанието.
  • Острия – 3-7 дни след травмата – светъл период. Огнищната неврологична симптоматика се развива бавно и постепенно. На фона на запазено съзнание започва прогресиращо главоболие с повръщане.
    По-късно мидриаза на страната на хематома. При закъсняла диагноза – квадрипареза и нарушение на съзнанието.
  • Подостър – светлия период е 1-3 с
  • Хроничен – над 3с

Диагноза –
КТ – екстрацелебрален хематом с ПОЛУЛУННА ФОРМА

Лечение

  • оперативно – КРАНИОТОМИЯ, ТРЕПАНАЦИЯ
  • консерванивно – асимптомните хигроми

Епидурален хематом

Кръвоизливът е артериален (a. meningea media или емисарни вени)  и най-често е резултат от фрактура на калварията. Набира се бързо. Кръвта изтича в епидуралното пространтво (между двата листа на дура матер) и води до отслояването им. Има форма на ДВОЙНОИЗПЪКНАЛА ЛЕЩА. Хематома притиска мозъчния паренхим и се развива мозъчен оток с темпорално и окципитално вклиняване.

Най-често епидуралния хематом е едностранен с темпоро-париетална локализация, защото в този участък двата листа на дурата не са плътно сраснали.

Клинична картина -  Класически случай

  • Кома – светъл период – постепенно развитие на общомозъчна и огнищна неврологична симптоматика с колич. форми на нарушение на съзнанието, отново кома. Понакога „светъл период” може да няма или съзнанието да се проясни само частично.
  • Обикновено първият симптом след „светлия период” е главоболието. На този фон се развива прогресираща огнищна неврологична симтоматика
    • контралатерална хемипареза
    • мидриаза (на страната на хематома)
    • Накрая – квадрипареза и кома.

Диагноза –
КТ – екстрацелебрален хематом с ФОРМА  на ДВОЙНОИЗПЪКНАЛА ЛЕЩА

Лечение- при неоперирани болни – 100% Ex letalis

Субарахноиден кръвоизлив

  • артериален – разкъсване на артериални съдове в субарахноидното пространство
  • Клинично – МРС
  • Кървав ликвор при пункция, КТ

Паренхимни хематоми

  • чести при ЧМТ – в зоната на директния и на индиректния удар, т.е. множествени
  • най-често във фронталните и темпоралните дялове
  • Кома
  • 75% Ex letalis
  • Преживелите – с тежки отпадни резидуални прояви

Каротидо – кавернозни фистули

  • синхронен с пулса шум в главата, който може да се аускултира над съответното око и при притискане на екстракраниалната част на каротиса
  • exophthalmus
  • хиперемия на конюнктивата
  • лезии в очедвигателните нерви
  • Ангиография, УЗД

Възпалителни усложнения

  • при открити и протикващи ЧМТ, фрактура на базата на черепа, при формиране на фистули
  • гнойни менингити и менингоенцефалити, Абсцеси, Емпиеми – епи / субдурални
  • Хирургично + АБСр

 

Share this