Травми на гръбначния мозък и периферните нерви

Categories: Хирургия
Tags:
Published on: 13.03.2012

Честота

  • 50% млади – под 25г – мъже
  • най-чести в шийно – гръден и гръдно – поясен отдел
  • ПТП, спортни травми, падане от високо

Патогенеза

Механизмът на увредата може да бъде:

  • компресия
  • внезапна силна ротация
  • дорзална хиперекстензия в шийния отдел води до разкъсване на задния надлъжен лигамент и счупване на дъгите на прешлените.
  • вентралната хиперфлексия в шийния отдел -  освен разкъсване на задния надлъжен лигамент, води до дислокация на  междупрешленните дискове, счупване телата на прешлените и изместване на дезартикулирания гръбнак напред.

За увредата на гръбначния мозък влияние оказва и широчината на спиналния канал. Последната расте в каудална посока. Ето защо фрактури в лумбален гръбнак рядко предизвикват пълна леция на гръбначния мозък.

Класификация

Според локализацията

  • кранио – спинален преход – до С2 – С3
  • Шийна – С3 до С7
  • Ригиден гръден отдел – Th1 -  Th 9
  • Гръдно – поясен преход – Th10 – L1
  • Лумбо – сакрален преход – L2 – S1

Според патогенезата и вида на увредата

  • Сътресение – Commotio medullae spinalis
  • Контузия – Contusio medullae spinalis
  • Частично / Пълно прекъсване
  • Хеморагии
    • епидурален хематом
    • субдурален хематом
    • Haematomyelia
  • Коренчеви увреди
  • Увреди на периферни нерви

Според неврологичната находка

  • Пълна спинална травма
  • Непълна спинална травма

Commotio medullae spinalis

  • най-често се развива спинален шок с краткотрайна загуба на съзнанието
  • ако травмата е в цервикален гръбнак – краткотрайна вяла квадрипареза, с арефлексия, анестезия, тазово-резервоарни нарушения
  • постепенно настъпва подобрение на състоянието – няма резидуална симптоматика

Contusio medullae spinalis

  • Съчатава се с фрактура, луксация и листеза на прешлени
  • Спинален шок в началото
    - състояние на вяла парализа на мускулите, пълна анестезия под нивото на увредата и тазово-резервоарни нарушения
  • При висока шийна контузия на гр. мозък болните загиват още в острия стадий, поради спиналния шок, мозъчния оток и тежък булбален синдром
  • С4 – парализа на диафрагмата
  • Гръдно-поясен отдел – чревна атония (симпатикус) – паралитичен илеус и хиповолемичен шок

Травматични хеморагии

  • Епидурален хематом – развива се за период от няколко часа след травмата
    • синдром на медуларна компресия
      • начало с двустранна радикулерна болка
      • долна параплегия + параанестезия + тазово-резервоарни разстройства
  • Субдурален хематом- развива се по-бавно – дни – седмици – синдром на медуларна компресия
  • Хематомиелия
    - спинален шок с пара или квадри плегия

Централен гръбначно – мозъчен синдром

  • последица от остра хиререкстензионна травма на фона на дегенеративно стеснение на спиналния канал в шиен отдел.
  • двигателната сила в горните крайници е по–силно засегната

Преден гръбначно – мозъчен синдром

  • при предна компресия от костни фрагменти, хеморагии или постравматична дискова херния
  • пара или квадриплегия
  • загуба на сетивност за болка и Т, при запазен усет за допир – сирингомиеличен Сд

Сегментни гръбначно – мозъчни синдроми

  • Сд на предния рог
    - вяла пареза (парализа) или фибрилации (дегенеративните)
  • Сд на задния рог ( Сирингомиеличен Сд) – загуба на сетивност за болка и Т, при запазена дълбока сетивност
  • Вегетативни разстройства
    • Симпатикови – Th1 – L2
    • Парасимпатикови – S2 – S4
    • вазомоторни, кожни, висцерални, трофични, тазоворезервоарни

Проводникови синдроми (прекъсване на аф и еф пътища)

  • Синдром на централния двигателен неврон
    • Намалена (пареза) или липсваща (плегия)
      мускулна сила

      • пара – при увреда под шийната интумесценция
      • квадри – при увреда над шийната интумесценция
    • Спастично повишен мускулен тонус
    • Липсват мускулни хипотрофии
    • Оживени сухожилни и надкостни рехрекси
      • разширени рефлексогенни зони
      • поликинетичен отговор
      • клонус на пателата и на стъпалото
    • Кожна коремна арефлексия
    • Патологични рефлекси – Бабински, Росолимо, орален автоматизъм
  • ДД със синдром на периферния двигателен неврон
    • отслабени до липсващи рефлекси
    • намален мускулен тонус
    • хипотрофия

Синдром на Braun – Sequard (на полунапречника)

  • Дисоциирана проводникава загуба на сетивност
    • ипсилатерално – за болка и Т
    • контралатерално – дълбока сетивност
  • Инсилатерална монопареза за долен крайник или хемипареза (ако е над шийната интумесценция)

Синдром на пълно трансверзално прекъсване на гръбначния мозък

  • Квадрипареза или долна спастична парапареза
  • Пълна анестезия
  • тазово – резервоарни нарушения
  • ВНС
Остро прекъсване на гръбначния мозък (травма)
  • спинален шок  ~ 1м – Іви стадий
    • вяла парализа
    • пълна анестезия
    • ретензия на урината – мехурен автоматизъм
    • бързо развитие на декубитални язви
  • Спинален автоматизъм – ІІри стадий
    • спастична парализа с хиперрефлексия
    • инконтиненция на урината – парализа на волевия сфинктер с периодично изпразване на мехура, поради контракция на детрузора
Увреда над шийната интумесценсия – С1 – С 4
  • централна квадриплеги-
  • квадрианестезия от проводников тип
  • парализа на диафрагмата
  • мехурен автоматизъм
Увреда на ниво шийна интумесценция -  C5 – Th2
  • вяла парализа за горни крайници
  • спастична парализа за долни
  • пълна анестезия
  • Сд на Klaude – Bernard – Horner
  • мехурен автоматизъм
Увреда в торакален гръбнак – Th2 – Th12
  • долна спастична параплегия
  • пълна анестезия
  • сегментни опасващи коренчеви болки
  • паралитичен илеус
  • мехурен автоматизъм
Увреда на ниво лумбална интумесценция – L1 – S2
  • долна вяла параплегия
  • параанестезия
  • импотенция
  • Incontinentio urinae et alvi
Удреда на conus medularis – S3 – S5
  • анестезия около ануса
  • липсва авнален и вулво – вагинален рефлекс
  • Incontinentio vera – Ischuria paradoxa – подтисната  волевата и автономната регулация

Коренчеви синдроми

Синдром на увреда на коренчетата
  • коренчева болка – засилва се при движение, кихане, кашляне, дефекация
  • парестезия и хипестезия
  • вяла парализа
Синдром Cauda equina
  • коренчева болка – таза, седалището и двата крака
  • мускулна слабост и хипотония – най- силно изразена за стъпалото
  • отслабени рефлекси – угасва ахиловия и плантерен рефлекс
  • тазово – резервоарни нарушения
  • неврогенно клаудикацио – при стеноза на спиналния канал и хронична исхемия

Плексусни синдроми

Pl. cervicalis – С1 – С4
  • болка и парестезия в тила и шията
  • слабост на флексорите на шията
  • парализа на диафрагмата
Pl. brachialis – С5 – Th1
  • горна плексусна лезия – падане върху рамото, дърпане на ръката
    • «криловидна лопатка» – хипотрофия на мускулите на раменния пояс
    • отслабен бицепсов рефлекс
    • невъзможна е флексията в лъкътната става
    • сетивни нарушения – рамото и радиалната част на ръката
  • задна плексусна лезия – затруднени са екстензиите
  • долна плексусна лезия
    • синдром на Сд на Klaude – Bernard – Horner
    • парализа на малките мускули на ръката
    • сетивните нарушения са по улнарната част на ръката
Pl. lumbalis
  • Сетивни нарушения – парестезия, болка, хипестезия
    • ингвинална гънка
    • предна, странична и медиална част на бедрото
    • медиална маст на подбедрицата
    • колянна арефлексия
  • Двигателни нарушения
    •  флексори на бедрото
    • екстензори на подбедрицата
Pl. sacralis
  • Сетивни нарушения – парестезия, болка, хипестезия – задна част на крака и цялото стъпало
  • ахилова и плантарна арефлексия
  • Двигателни нарушения

Периферно – нервни синдроми

 

Share this