Съдова неврохирургия

Categories: Хирургия
Tags: No Tags
Published on: 13.03.2012


Анатомия на мозъчното кръвообращение

4 магистрални съда, чрез две комунициращи артерии (предна и задна), формират Вилизиевия кръг

  • 2те a. carotis interna – главни клонове
    са

    • a. ophthalmica
    • a. communicans posterior – за анастомоза с a. cerebri posterior
    • a. cerebri anterior – анастомоза с едноименната от другата страна с a. communicans anterior
    • a. cerebri media
  • 2те a. vertebralis – клонове
    • a. spinalis anterior et  posterior
    • a. cerebelli  posterior
    • a. basilaris – образува се от сливането им
      • клонове за малкия мозък
      • a. cerebri posterior
      • a. communicans posterior към a. cerebri media


Класификация на нарушенията на мозъчното кръвообращение

Остри исхемични нарушения
  • ТИА – огнищен неврологичен дефицит за мах 24ч, преминава без остътчни явления
  • Мозъчен инсулт – остро, неборатимо нарушение на моз. кръвообр., поради съдова оклузия, настъпва траен огнищен неврологичен дефицит
  • Остра хипертонична енцефалопатия
Хронична недостатъчност на моз кръвообр
  • Съдова деменция – когнитивен спад на фона на наличен огнищен неврологичен дефицит
  • Вертебробазиларна недостатъчност – идва от дегенеративни промени в цервикален гръбнак
Мозъчна хеморагия


Остри исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение (ИОНМК)

Група заболявания, които обхващат случаи с частично или пълно прекъсване на кръвния ток в различни съдови области на главния мозък и развитие на преходен или траен неврологичен дефицит.

Етиологични и РФ
  • Ендогенни РФ
    • Атеросклероза и Дислипидемия
    • Артериална Хипертония
    • ИБС
    • Клапна патология
    • Вродени съдови аномалии
    • ЗД
    • Хиперкоагулационен статус
    • Васкулити
  • Екзогенни РФ
    • Цигари, алкохол, хероин, кокаин
    • ЧМТ
    • ОКС
    • Диуретици
Патогенеза
  • Усложнени атеросклеротични плаки – тромбоза
  • Емболизация
    - разязвени атеросклеротични плаки на ектрацеребрални съдове – каротиди и аортна дъга. Микроемболите предизвикват ТИА. Кардиогенен емболизъм – ОМИ, предсърдно мъждене, ДКМП.
  • Нарушения на мозъчната хемодинамика
    • хипоперфузия
    • хиповолемия
    • артериална хипотония
    • артериална хипертония – мозъчен ангиоспазъм
Патоанатомия

Най-често мозъчните инфаркти се локализират в басейна на a. cerebri media, а също и в граничните зони м/у два съдови басейна или в дисталните участъци.

Клиника

ТИА

  • Симптоманиката е с продължителност мах 24ч и има напълно обратим х-р.
  • Най-честа причина са микроемболи или хемодинамични Р.
  • 30% рецидивират
  • ПО-ЧЕСТИ във вертебробазиларния басейн +  допълн РФ – дегенер. промени в церв. гръбнак
    • световъртеж
    • шум в ушите
    • атаксия
    • нистагъм, диплопия, скотоми, фотопсии
    • тилно главоболие
    • сетивни и двигателни нарушения по типа на хеми или квадри тип
  • В каротидния басейн
    • контралатерална слабост и изтръпване на крайниците
    • нарушен говор
    • amaurosis fugax – тронзиторна монокуларна слепота

Мозъчен инсулт

Бива

  • обратим исхемичен неврологичен дефицит – пълно възстановяване за около 3 дни
  • инсулт с прогресивно развитие
  • завършен инсулт – стабилен неврологичен дефицит
    • тромботичен – подостро – часове
    • емболичен – внезапно развитие
Диагноза  и ДД на отделните форми на ОИНМК
  • КК, ЯМР (КТ), Доплер (оценка на кръвотока), Ангиография
  • ДД
    • ПЗП
    • Хроничен субдурален хематом
      • анамнеза за ЧМТ
      • постепенно развитие на хемипареза
      • главоболие и контралатерална мидриаза
    • Диабетна кома
    • Менингоенцефалит с вирусна генеза – МРС
Показания за хирургично лечение
  • ТИА + ангиографски доказана стеноза над 70%
  • ТИА + рецидивиращ тромбоемболизъм
  • Без обширни исхемични зони, съдова деменция и тежка енцефалопатия (без ефект е)

ОТСТРАНЯВАНЕ НА АТЕРОСКЛЕРОТИЧНАТА ПЛАКА ОТ ЕКСТРАКРАНИАЛНАТА ЧАСТ НА КАРОТИСА ИЛИ
ПОСТАВЯНЕ НА СТЕНТ


Съдова деменция

  • Когнитивен спад при пациенти с МСБ
    • най-важен белег е нарушение на краткосрочната памет и на екзекутивните ф-ии
  • Дебютира най-често остро, протичането – стъпаловидно, флуктоиращо
  • В началото болните осъзнават своето състояное, но постепенно стават безкритични, безинициативни, не се съобразяват с околните. Настъпва пространствена дезориентация (болните се губят в добре позната среда). Настъпва личностна и емоционална промяна.
  • Огнищен неврологичен дефицит
    - пирамидни, ектрапиремидни белези, нарушена походка и др.


Паренхимни мозъчни кръвоизливи

Нисък дял в усложненията на МСБ, но в над 50% от случаите завършват  летално или с тежка инвалидизация у преживелите. Характерна е и сравнително младата възраст на настъпване на З.

Класификация
  • Топична
    • кръвоизливи в подкоровите ядра – според локализацията им спрямо capsula interna са:
      • латерални – 60%
      • медиални
    • Лобарни – в някой от лобовете на крайния мозък
    • Стволови – най-често в моста
    • Малкомозъчни – най-често в n. dentatus
  • Етиологична
    • АХ
    • Мозъчни аневризми
    • Тумори
    • Васкулити
    • Мозъчни инфаркти
    • Антикоагулантна терапия
  • Патогенетична
    • руптура на болестно променен съд или на аневризма
    • диапедезни
Клиника
  • Огнищна неврологична симптоматика
  • Общомозъчна – от едем – остро развиващо се главоболие, повръщане, помрачаване на съзнанието

Капсул – латерални кръвоизливи

  • „болният гледа огнището” – главата и очите се отклоняват контралатерално на двигателния дефицит
  • първоначално МТ е понижен, но постепенно се повишава от спастичен тип
  • развиват се контрактури с повишаване тонуса на флексорите на ръката и ектензорите на крака
  • появяват се патологични рефлекси

Капсул – медиални кръвоизливи

  • хемипареза или хемиплегия
  • количествени ф-ми на нарушение на съзнанието
  • Очи – анизокория (мидриаза на страната на увредата), зенична арефлексия, страбизъм

Лобарни кръвоизливи

  • на преден план – общо-мозъчна симптоматика

Стволови кръвоизливи

  • кома
  • нарушение на виталните ф-ии
  • двустранна миоза
  • хеми или квадриплегия

Малкомозъчни кръвоизливи

  • внезапно силно главоболие
  • повръщане
  • световъртеж
  • атаксия
  • кома


Субарахноиден кръвоизлив

Драматично състояние, което предизвикава верига от ранни и късни р-ии.

  • Основен патогенетичен ф-р е руптура на мозъчна аневризма. Аневризмите са разположени най-често по базата на мозъка и в 85% в предна част на Вилизиевия кръг.
  • Предразполагащ фактор е повишаване на АН, и често са след физическо или психическо напрежение
Клиника
  • остро начало – СКАЛА ЗА ОЦЕНКА НА ТЕЖЕСТТА – от І до V – на Hunt и Hess
    • „удар с чук” – внезапно силно главоболие + повръщане
    • тежка степен на нарушение на съзнанието
    • МРС
    • Огнищна неврологична с-ка
  • при благоприятно развитие – постепенно преминаване на грлавоболието и проясняване на съзнанието.
Усложнения

В ПОВЕЧЕТО СЛУЧАИ

  • Късна исхемична мозъчна дисфункция – 7-14 ден – дезориентираност, обърканост, които предхождат развитието на неврологичен дефицит – хемипареза.
  • Рецидив
Диагноза

Ангиография

Индикации за хирургично Ле
  • Млади болни в І – ІІ ст – операция след панангиография мах до 48ч
  • Болни в ІІІ и нагоре с налична огнищна неврологична с-ка
  • Хидроцефалия

 

Share this