Нормални размери на таза
distantia spinarum – 20 – 25см
distantia cristarum – 28 – 29см
conjugata diagonalis int. – 12.5 – 13 см
diameter transversum – 30 – 32см
conjugata externa – 20 – 21см
conjugata vera obstetrica – 11см (прав р-р на входа на таза)
Видове тесен таз – класификация
По форма
- Общо стеснен таз
- Плосък таз – обикновен, рахитичен и общо стеснен плосък таз
- Косо стеснен таз – коксалгичен, сколиотичен и анкилотичен таз
- Напречно стеснен таз
- Спондилолистеричен таз
- Остеомалатичен таз
- Фуниевиден (мъжки тип) таз
- Таз с израстъци и новообразувания
Според степентта на тазовото стеснение – conjugata vera obstetrica – по Лицман
- І ва ст – до 9см
- ІІ ра ст – 9 – 7.5см - относително снеснен таз – раждането per vias naturalis е възможно само при много малък плод
- ІІІ та ст – 7.5 – 5.5см – раждането на жив доносен плод е невъзмажно
- ІV та ст – под5.5 см - абсолютно стеснен – преминаването на плода е невъзможно, дори след плодораздробяващи операции
Най-чести са І и ІІ ст.
Тежките степени се срещат рядко и са съпроводени и с други аномалии – инфантилизъм, вродени аномалии на таза.
Характеристика на тесните тазове
С термина стеснен таз се означава всеки таз, при който поне един от вътрешните му размери е с 1.5 – 2 см по-малко.
За стеснение на входа на таза говорим, когато: правия размер е под 10см (норма 11см), а напречния – под 12см (норма 13.5)
Общо стеснен таз – хипопластичен гинекоиден таз
Всички р-ри са намалени в еднаква степен с по 1-2 см). Високата степен на общо стеснен таз е т.нар. Джуджешки таз или Pelvis nana.
Това обикновено са ниски и грацилни жени. В повечено случаи няма пелвио-фетална диспропорция и раждането per vias naturalis протича без отклонения. Жени с общо равномерно стеснен таз обикновено раждат по-малки деца и раждането при тилно предлежание може да протече нормално. Общо равномерно стеснения таз оказва съпротивление на спускащата се глава, която преминава в хиперфлексия. Водеща точка е малката фонтанела. Силно флектираната глава постепенно се спуска в таза и на изхода се ротира в правия р-р. Прорязва с prot. occ. ext. под долния ръб на симфизата. След това се ражда темето, челото, лицето и брадичката.
При по-тежките степени са възможни някои първично патологични прдлежания. Например: Високо право положение на главата – главата се поставя в правия размер на входа на таза.
След вътрешната ротация тила може да се ротира напред –> челно / лицево предлежание – раждането на жив плод само чрез S.C.
Плосък таз – платипелоиден таз
В входа на таза е с напречно-овална форма.
Напречния диаметър е увеличен, а правия – скъсен, затова правия диаметър е по-малък от напречния диаметър.
- Обикновен плосък таз
- скъсени са всички прави диаметри -> сакрума е силно приближен към симфизата. Правия размер на входа на таза е 8.5 – 9.5 см. Останалите – непроменени.
- среща се при хора извържвали тежка физическа работа, luxatio coxae bilateralis
- рядко затруднение при раждането
- Рахитичен плосък таз
- правия размер на входа на таза е значително скъсен (промонториума се е приближил до симфизата), докато Правия размер на изхода на таза е нормален или по-широк
- на отместването на сакрума назад се противопоставят здравите лигаменти (lig sacrosoinale, lig sacrotuberale), поради което кривината на os sacrum намалява.
Опашната кост е извита силно напред. Понякога S1 силно изпъква напред и формира втори промонториум – правия диаметър от този ІІри промонториум до симфизата е по-малък.
Крилата на хълбокната кост са почни хоризонтални. - Др. белези показащи прекаран рахит – Caput quadratum, pecten carinatus, къси и изкривени долни крайници
- Раждане- S.C.
- Общо стеснен плосък таз
- скъсени са всички р-ри на таза – съчетание между плосък и равномерно стеснен таз.
Най-силно са скъсени правите р-ри на входа и разширението на таза. - раждането per vias naturalis е съпроводено с първична /вторимна родилна слабост и родилен травматизъм.
Раждане при плосък таз
Главата на плода се поставя в напречния диаметър на входа на таза като sutura sagitalis е в средата между симфизата и промонториума. Тъй като битемпоралния диаметър (~8 см) не може да премене, настъпва летерофлексия и главата преминава през правия р-р на врода на таза. Т.е. раждането прича по типа на асинклитизма, който бива 2 вида:
- преден асинклитизъм – Негелов обиквитет
- заден асинклитизъм – Лицманов обиквитет
Косо стеснен таз
- Коксалгичен таз
- резултат от патология на ТБС – травма, вродена луксация, коксит
- натоварвайки предимно здравия крак, съответната половина на таза се извива навътре към тазовата празнина. Тази част на таза е разположена по-високо.
- различието във височината на двете стави води до вторична сколиоза с изпъкналост към «болната» страна.
- Сколиотичен таз
- силно изразената сколиоза в поястната област води до компенсаторна сколиоза на сакрума в противоположна посока
- Поради вдаване на «здравата» половина навътре към тазовия пръстен, съответния кос диаметър е по-къс от другия
- напречния акушерски диаметър винаги е скъсен
- Анкилотичен таз
- при едностранна анкилоза на сакро-илиачната става – таза е деформиран в съответния кос диаметър
- Напречно стеснен таз на Robert– Извънредно рядък!
- таза е силно стеснен и поради това раждането per vias naturalis е невъзможно.
- поради хлъзване на L5 спрямо S1, сакрума е извит силно напред, а L5 служи като втори промонториум.
- ако лимбалната част надвисне над входа на таза – покрит таз
Остеомалатичен таз
Поради размекването (обезкълцяване) на костите таза е силно деформиран. Разликата с рахита, е че при него костите не са напълно минерализирани, докато остеомолоцията при възрастни започва от нормална костна тъкан. Като причини за остеомалацията при възрастни се считат тежки разстройства в хравненето. Обикновено заболяването се манифестира през време на бременността. Скъсени са всички диаметри на таза.
- двата tubera ossis ischii се приближават
- промонториума – силно хлътнал напред
- входа на таза има форма на трилистна детелина и раждането per vias naturalis е невъзможно.
Фуниевиден (висок, мъжки) таз
- среща се при „Мъжкарани”
- кухината на таза е по-дълбока (таза е по-висок)
- os sacrum – тясна и дълга
- arcus pubis - тесен
- входа на таза е почти нормален, но изхода е стеснен.
Раждане при фуниевиден таз
- главата на плода безпрепятствено навлиза в кухината на таза, но достигайки изхода не може да премине
- вътрешната ротация е трудна
- главата на плода може да застане в дълбоко напречно положение
- раждането на жив плод при diameter interspinalis под 7-8 см е НЕвъзможно
Диагноза на тесните тазове
Изгражда се въз основа на:
Анамнеза
- прекаран в детството рахит
- заболявания на гръбначния стълб, таза и долните крайници
- късно менархе
- трудно предходно раждане – най- често причината за протрахирано раждане е тесен таз
Оглед на тялото
- нисък ръст ~ 150 см
- признаци на инфантилизъм – детски вид, недоразвити вторични полови белези
- признаци на вилиризация – масивен скелет, висок ръст, хипертрихоза от мъжки тип
- куцане
- изкривен гръбнак
- прекаран рахит – „Х” или „О”- образни крака, caput cuadratum
Форма на ромба на Michaelis
- Нормален гинекоиден таз – почти квадрат – напречен размер – 10 см, височина – 11 см
- Плосък таз – ромба е деформиран в горният си край
- горния ъгъл е тъп и при по-голяма степен на стеснение може да изчезне -> ромба става триъгълник с връх насочен надолу
- Общо равномерно стеснен таз – ромба е изтеглен на височина – стеснен е напречния р-р
- Косо стеснен таз – ромба е асиметричен
Външна пелвиометрия
- diameter intertubelaris – 11 см – растоянието междуу вътрешните повърхности на двете седалищни върги
- arcus pubis трябва сда има тъп ъгъл, ако е остър – напречния р-р на изхода на таза ще е стеснен (фуниевиден таз)
- заден сагитален диам на изхода на таза - разстоянието от средата на diameter intertubelaris до остовата на опашката. Вадим 1см за меките тъкани.
- преден акушерски сагитален размер - от средата на arcus pubis до средата на diameter intertubelaris
Рентгенова пелвиометрия
Единствения метод, който дава информация за вътрешните размери на малкия таз.
Основни индикации
- рисков плод
- възрастна I-para
- предшестващи мъртвораждания / малформативен плод
- тесен таз
- раждане с форцепс в миналото
- особености в развитието (нисък ръст, прекаран рахит, гръбначни изкривявания, „странна” походка)
- съмнение за вродени аномалии
- първична / вторична родилна слабост
- ЗД (съмнение за едър плод)
- седалищно / косо / напречно предлежание
УЗД
- размер на главата на плода
- предлежание
Протичане на бременността и раждането при тесен таз
- задължителна хоспитализация 2с преди термина
- към края на Бр могат да се открият някои симптоми насочващи към диагнозата тесен таз
- 2-3 с преди термина главата на плода не се заангажира при входа на таза, а остава подвижна.
- остър корем у I-para
- при М-para и при отпусната коремна стена – fundus uteri увисва напред – venter propendens
- по-чести са неправилните предлежания – при нормален таз честотата на главичните предлежания е 96%, а при тесен – 84%
ДД
- hydramnion
- hydrocephalia
- placenta praevia
- предлежание на миома / кисти
- функционално тесен таз – едър плод
Механизъм на раждането при тесен таз
Поради липсата на добре изразен пръстен на съприкосновението, началните маточни контракции водят до преждевременно пукане на околоплосния мехур. Често – пролапс на пъпна връв и дребни плодни части.
Спускането на главата в малкия таз е възможно само при умерено стеснен таз и пръдължителни родилни сили. Раждането по принцип е протрахирано и често е свързано с родилна слабост. Оскитоциновата стимулация често е неефективна. По принцип раждането при I-para е по-благоприятно поради по-силните маточни контракции и по-здравата коремна стена. При М-para – родилната дейност е по-слабо ефективна. Освен това при многораждали т.т. на плода е по-голямо в сравнение с предишното раждане.
Висока е и честотата на прекомерната конфигурация на главата на плода. Родилния оток е значетелен.
Поради продължителното задържане на главата на плода във входа или празнината на таза, главата притиска меките тъкани. Образуват се фистули – ректо-вагинални или визико-вагинални.
Плода може да загине от асфиксия, поради:
- остра плацентарна инсуфициенция
- мозъчен кръвоизлив, кефалохематома
- пролапс на пъпна връв
Раждането по естествен път е НЕВЪЗМОЖНО ПРИ – прав размер на входа на таза под 9 см. Само при по-дребен плод, това би било възможно, но при голям риск.
- Леките форми – раждането по естествен път е без опастност за плода и при добра родова дейност протича – б.о.
- Средно тежките форми – обикновено аномалията се открива по време на раждането. След силна и пръдължителна родова дейност, настъпва вторична родилна слабост. Тъй като латентната фаза след пукане на мехура е удължена, І-ви период е удължен („сухо” ражадне). Опастност от асцендентна инфекция.
Фактори, от които зависи прогнозата:
- предлежание (само при предно тилно – благоприятна прогноза)
- бипариетален р-р на главата на плода
- размери и форма на таза
- качество на родилните сили
- скорост на разкритието
- при високо стояща глава, разкритието напредва до определена степен (~6-7см) и спира (оформя значителен родилен оток на главата на плода)
- наличие на хронична плацентарна инсуфициенция
- предишно раждане с преждевременно изтичане на околоплодните води, окситоцинова инфузия, налагане на форцепс
Водене на раждането при тесен таз – Способи за оценка на пелвио-феталната съвместимост
Способ на Henkel – Watson
Търсим съотношението между прилежащата глава и входа на таза.
- при гръбно положение на родилката и пукнат мехур – едната ръка се поставя върху симфизата, а другата върху – главата на плода
- ако ръката върху симфизата е по-високо – симптома на Хенкел – Уотсън е отрицателен, т.е. главата ще премине през входа на таза
- двете ръце са на едно и също ниво – налице е пелвио-фетална диспропорция, но при добра родова дейност тя е преодолима и раждането per vias naturalis е възможно
- ако ръката в/у симфизата е по-ниско – симптома на Хенкел – Уотсън е положителен – раждане чрез S.C.
Способ на Zangemeister (Цангемайстер)
Модификация на горния.
- с тазомер се измерва conjugata extena (от proc. spinosus на L5 до горния ръб до горния ръб на симфизата)
- след това тазомера се поставя върху най-изпокналата точка на главата на плода
- ако conjugata extena > conjugata capitis – симптома е отрицателен
- conjugata extena = conjugata capitis - налице е пелвио-фетална диспропорция
- conjugata extena < conjugata capitis - симптома е положителен
Способ на Muller
Двама изследващи
- единия упражнава лек натиск върху корема, както при ІV-ти способ на Леополд
- другия – при вагинално изследване преценява дали главата навлиза към входа на таза
Индикации за S.C.
- седалищно предлежание
- едър плод
- тесен таз от ІІІ и ІV-та ст. – АБСОЛЮТНА
Опит за раждане per vias naturalis се допуска когато
- тесен таз от І и ІІ ст
- стеснението не е голямо
- прилежащата част е глава
- налице е спонтанна родова дейност
—
