Жълтеница в периода на новороденото и кърмачето

Published on: 09.03.2012


Определение

Симптомът жълтеница представлява жълто оцветяване на кожата, склерите и лигавиците, вследствие отлагане на билирубин в тъканите, което се предизвиква от повишението на серумния билирубин над 30-35 mmol/l.

Нормалните стойности на общия билирубин в серума са 3,4-22,0 mmol/l. При повишение на серумния билирубин между 22-35 mmol/l може да се забележи леко жълтеникаво оцветяване на склерите (субиктер). Отлагането на билирубина в тъканите при жълтеница не е еднакво. Най-изразено е по склерите, долната страна на езика, кожата около носа и устните, дланите, стъпалата и кожата на корема.

Нормално в серума преобладава неконюгираният (индиректен) билирубин (до 80-85% от общото количество на билирубина), а конюгирания (директен) билирубин не надвишава 20%.

Неконюгираният (индиректен) билирубин е воднонеразтворим и сравнително здраво свързан с албумин в плазмата. Поради тези причини той не преминава бъбречния филтър. Тъй като при здрави лица преобладаващата част от билирубина в серума е неконюгиран, затова и нормално в урината няма билирубин.

Конюгираният (директен) билирубин е водоразтворим, лесно и обратимо свързан с албумина, поради което преминава бъбречния филтър. Затова при жълтеници с конюгирана хипербилирубинемия урината става тъмножълта до кафява, дължащо се на билирубинурията.


Метаболизъм на билирубина

Основните източници за образуване на билирубин са: хемоглобинът, миоглобинън и хем-съдържащи ензими (цитохроми, каталази, пероксидази)

Основните етапи в обмяната на билирубина са няколко:

  1. Основната част неконюгирания билирубин произхожда от остарелите еритроцити, които се разграждат в слезката (предимно), костния мозък и черния дроб.
  2. В кръвта неконюгираният билирубин е свързан с албумин и по този начин се пренася до хепатоцитите. Комплексът албумин-неконюгиран билирубин достига до синусоидалния полюс на хепатоцита, където албуминът се отцепва, а билирубинът се прехвърля в хепатоцита, с помощта на мембраносвързан белтък носител.
  3. В хепатоцитите билирубинът се свързва с протеини, наречени лиганди. Това свързване намалява рефлукса на билирубина в плазмата и подпомага пренасянето му до гладкия ЕПР, където се извършва конюгацията му. Билирубинът се конюгира в ЕПР хепатоцитите с глюкуронова киселина, глюкоза или ксилоза и по този начин се превръща в конюгиран билирубин.
  4. Екскреция на конюгирания билирубин от хепатоцитите до жлъчният сок.
  5. Промени на билирубина в червата и превръщането му в уробилиногени, които придават кафявия цвят на фекалиите.


Патогенеза на жълтениците

До повишение на билирубина в кръвта, респективно до жълтеница, може да се стигне чрез повишено образуване на билирубин или чрез понижение на неговото излъчване. Това може да се осъществи при нарушение на всеки един от посочените етапи от метаболизма на билирубина. Известно е, че жълтеница може да възникне при изолирано нарушение на един от етапите на обмяната на билирубина и при комбинирано нарушение на два или повече от тези етапи – това са така наречените жълтеници със сложна (комплексна) генеза.

Класификация на жълтениците

Според патогенезата си жълтениците се разделят на:

  • хемолитична
  • паренхимна
  • обструктивна

Различават се четири оттенъка на жълтениците:

  1. Flavin icterus – сламеножълт цвят – при  хемолитичните жълтеници
  2. Verdin icterus – зеленикав оттенък – обструктивна жълтеница с частично превръщане на конюгирания билирубин в биливердин
  3. Rubin icterus – розовожълт, оранжев – насочва към хепатоцелуларна генеза, например при хепатит
  4. Melas icterus – сивкавожълт до кафеникавожълт – говори за продължителна обструктивна жълтеница

В зависимост от предимното повишение в серума на неконюгирания или конюгирания билирубин, жълтениците се разделят на две големи групи:

  1. Жълтеници с предимно неконюгирана хипербилирубинемия

    • повишено образуване на билирубин
      • физиологична жълтеница на новороденото
      • ХБН
      • Гл -6Ф-Д недостатъчност
      • Пируваткиназен дефицит
      • Микросфероцитна хемолитична анемия
      • Сепсис на новороденото
    • обструкция на горните отдели на ГИТ – хХипертрофична пилорна стеноза
    • нарушен транспорт на билирубина до хепатоцитите
      • хипоксемия
      • хипогликемия
      • Ductus Botali persisitans (кръвта заобикаля черния дроб
      • лоша перфузия на черния дроб (хиповолемия, шок, ЗСН)
    • нарушение в залавянето на билирубина от хепатоците – Сд на  Gilbert
    • при нарушена конюгация на индиректния билирубин
      • физиологочна жълтеница на новороденото
      • дефицит на глюкоронилтрансферазата – Сд на Crigler – Najjar; Жълтеница от майчина кърма
      • Ендокринни заболявания
        • Хипотиреоидизъм
        • Панхипопитуитаризъм
        • Майка диабетичка
      • ВГО – галактоземия
  2. Жълтеници с предимно конюгирана хипербилирубинемия
    • при нарушена екскреция на конюгирания билирубин
      • синдром на Dubin-Johnson
      • неонатален хепатит – инфекциозни заболявания, токсично или метоболитно увреждане на Чдроб
    • вродени малформации на жлъчното дърво – Сд на Allagile
    • холедохови кисти
    • ancreas anulare
    • ВГО – Alfa 1 AТ дефицит, Муковисцидоза


Жълтеници с неконюгирана хипербилирубинемия

Физиологична жълтеница на новороденото
  • явява се 3-7 ден след раждането, при добро общо състояние, изпражненията са жълти, а урината с нормален цвят
  • билирубина е мах до 200 – 240 мmol/l, нивото на билирубина достига пик към 3-ти ден, след което пада и се нормализира към 14 ден
  • патогенеза
    • незрялост на ензимните с-ми в черния дроб
    • физиологичната полиглобулия
    • усилен разпад на Ery

     

Жълтеница от майчина кърма
  • дължи се на преминали с кърмата белтъчни субстанции, които потискат активността на глюкоронилтрансферазата
  • появява се по-късно, в края на 1вата седмица и продължава – мах 1месец
  • при спиране на кърменето билирубина се нормализира и иктера избледнява до няколко дни, което поставя диагноза

 

Morbus haemolyticus neonatorum (ХБН)

Патогенеза

Кръвногрупова несъвместимост междуу майчини и фетални Агени на еритроцитите – при Rh  „-” майка и Rh  „+” плод.
Преминалите в майчиния организъм фетални еритроцити водят до образуване на антитела. При следваща бременност антителата увеличаван титъра си, преминават трансплацентарно и предизвикват хемолиза на Rh „+” еритроцити на плода.

По рядко ХБН се наблюдава при АВО несъвместимост – майката е гръвна група О, а плода А, В или АВ. В този случай ХБН се разва още при първата бременност.

Класически форми на ХБН

Anamia neonatorum

  • развива се преди раждането – детето се ражда с бледа кожа и лигавици, при добро общо състояние
  • обикновено няма иктер, поради мобилизация на билирубина от майчиния черен дроб, може да има лека ХСМегалия
  • при Hb <100 g/l – Ery маса

Icterus gravis neonatorum

  • развива се Flavin icter в първите 24ч сред раждането
  • общото състояние е Незадоволително! (отпуснатост, сънливост, сучат вяло)
  • анемия от хемолитичен тип – с прогресивно спадане на Ery, Hb, Hct, ретикулоцитоза
  • Kerniterus – най-тежкото усложнение – свободния (неконюгиран) билирубин се отлага в базалните ганглии – развива се около 1с след раждането

    І фаза – мускулна хипотония, летаргия, лошо хранене, повръщане, гърчове, плач с висок, писклив глас

    ІІ фаза – мускулният тонус ригидно се повишава, хиперестезия, хипертермия, апное

    ІІІ фаза – след светъл период се появват белезите на увреда на ЦНС – ДЦП, умствено изоставане

    Поведение

    • рехидратация и корекция на КАС
    • Phenobarbital – 5mg/kg за 3-7 дни (подпомага ензимното съзряване на черния дроб)
    • Фототерапия (превръщане на билирубина във водно разтворимо съединение)
    • Обменно кръвопреливане, чрез катереризация на V. umbilicalis, като на всеки 100мл кръв по 2мл Ca gluconate. Правят се толкова обменни кръвопреливания, колкото са необходими до спадане на билирубина
      под 300 mmol/l.

Hydrops foetus et placentae universalis

  • развива се при рано настъпила хемолиза
  • Anasarca foeto-placenratis, екстремна ХСМегалия и хеморагичен сд
  • плода загива преди или скоро след раждането

Диагнстични критерии при ХБН

  • ранна анемия или иктер от хемолитичен тип
  • Rh и АВО принадлежност на майката и плода
  • тест на Coombs – за доказнване на Атела
  • Ретикулоцитоза – белег за активна хемопоеза

Профилактика с Анти D – Ig i.m

  • до 72ч при раждан per vias naturalis
  • до 4ч при S.C.
  • при аборт след 12 г.с.
Сд на Gylbert
  • АД наследствено З, при което има дефект в Z- лигандите
  • лек иктер при добро общо състояние
  • без анемия и ХСМегалия 

 

Сд на Crigler – Najjar

Генетичен дефект, при който глюкоронилтрансферазата липсва или е силно намалена

  • ако липсва – прогресираща индиректна хипербилирубинемия водеща до ядрен иктер – не реагира на Phenobarbital
  • при дефецит – рядко се развива ядрен иктер, а и отговора на Phenobarbital е добър

 

Наследствена микросфероцитна анемия

Най-честата форма на наследствена хронична анемия.

Етиология

  • Унаследяване – АД; 30% спорадични случаи
  • мутация в гена за спектрин – нестабилност на Ery мембрана, поради дефицит на спектрин
  • формата на еритроцитите е променена (сфероцити)
  • минавайки през слезката сфероцитите се секвистират и разрушават (след спленектомия – подобрение)

Клиника

  • Асимптомно!
  • Лек субиктер
  • Хемолитична анемия в периода на новороденото
  • Тежка хемолитична криза
    • анемия – тахипния и тахикардия
    • жълтеница с тъмна урина
    • фебрилитет

Честите хемолитични кризи водят до изоставане в растежа, промени във фациеса – седловиден нос, куловиден череп, прогнатия, ХСмегалия.

Лаборатория

  • анемия
  • индиректна хипербилирубинемия
  • високо S – Fe
  • микросфероцитни Ery с намалена осмотична резистентност и преживяемост
  • изразена ретикулоцитоза

Лечение

Спленектомия след 6 г.в. (преди това ваксини – Поливалентна пневмококова, H influencae)

 

Гл -6Ф-Д дефицит

Унаследяването е чрез X хромозомата и тъй като локусът на гена за гл-6ФД е в близост до този за цветното зрение, често се наблюдават комбинации от тези наследствени заболявания. Гл-6-ФД е връзката на гликолизата с ПФП, който е източник на редуциращи еквиваленти (НАДФ), необходими за редукцията на глутатиона. Заболяването се нарича още „Фавизъм” – защото хемолизата настъпва след консумация или инхалиране на цвтовете на баклата – Vicia fava.

Най-чести провокиращи агенти са медикаменти като НСПВС; Туберкулостатици; Сулфонамиди. 48 -72ч след приема на провокиращият агент настъпва хемолиза, като за 5-6 дни могат да се разрушат до 50% от Ery.

Клиника

  • жълтеница
  • бледост на кожата и видимите лигавици
  • сънливост
  • болка в корема
  • смърт при тежка хемолиза

ПКК

  • нормохромна нормоцитна анемия
  • левкоцитоза
  • хипербилирубинемия от индиректен тип
  • силно понижена активност на гл-6Ф-Д
  • ретикулоцитоза

 

Пируваткиназен дефицит

наследствено заболявне с АР път на унаследяване, при което дефицитът на пируваткиназа води до силно налмален синтез на АТФ, а оттам е намалена и преживяемостта на Ery.

Клиника

  • тежка конгенитална хемолиза
  • субиктер в РДВ
  • Kernicter в неонаталния период

Диагноза

  • Ery с нормална форма
  • намалена активност на пируваткиназата

Лечение

  • хемотрансфузия
  • обменно кръвопреливане

 

Stenosis pylori hypertrophicans congenita

1:250 до 1:500

Клиника

3-4с след раждането

  • повръщане скоро след нахранване
  • регургитация в периодите междуу храненията
  • апетита е повишен, но бебето отслабва на тегло и силно се дехидратира
  • в дясно над пъпа се палпира плътна масивна туморна маса
  • Ro – стомаха е силно дилатиран, пилорния канал е удължен и стеснен

Диагноза

  • Ехографска
  • характерна КК

ДД

  • ГЕРБ
  • Хиатална херния
  • Гастроентерит
  • Алергия към белткъка на кравето мляко

Лечение

  • Корекция на КАС
  • Пилоропластика

 


Жълтеници с конюгирана и смесена хипербилирубинемия

Сд на Dublin – Jahnson

Рядка АР аномалия в екскрецията на конюгиран билирубин в интрахепаталните жлъчни каналчета

  • добро общо състояние
  • лекостепенна ХМегалия
  • иктер с конюгирана хипербилирубинемия – тъмна урина и ахолични изпражнения
Alfa1 АТ дефицит
  • изява в неонаталния период с иктер с конюгирана хипербилирубинемия
  • високи трансаминази
  • хепатит –> цириза
  • ХОББ
Муковисцидоза

виж въпрос № 27

АР заболяване с мултисистемни прояви, дължащо се на нарушена екскреторна функция на екзокринните жлези -> хипервискозитет на жлъчката, довеща до запушване на жлъчните каналчета (предразполагащ фактор е дехидратацията).

Неонатален хепатит
  • TORCH (Тoxoplasmosis + Others + Rubeоla + CMV + HSV)
  • забавена адаптация в неоноталния период
  • интосикационен сд
  • фебрилитет
  • отказ от храна и ненаддаване на тегло
  • повръщане
  • ХСМегалия
  • гърчове
  • високи IgM
Сд на Alagille (интрахепатална атрезия на жлъчните пътища)

1:100 000, Фамилност

  • иктер до 3м след раждането
  • прогресивен сърбеж
  • ХСМегалия
  • ЧН
  • ксантоми – по длани, в слабинната облас, в задколенните ямки
  • характерен изглед – изпъкнало чело, хлътнали очи, малка изострена брадичка
  • Сд на малабсорбцията – води до изостване в растежа и развитието
Атрезия на екстрахепаталните жлъчни пътища

Наблюдава се пълна обструкция на жлъчния проток. Често се съчетава със Situs inversus. Най-често етиологията е вирусна. Ффизиологичната жълтеница на новородено с и без светъл период минава в жълтеница от механичен тип.

  • тъмна урина и ахолични изпражнения
  • хипербилирубинемия от директен тип
  • черния дроб постепенно нараства и се развива вторична билиарна цироза – високи AP  и GGTP
Холедохови кисти
  • клинично напозобява билиарната атрезия
  • по-често женски пол
  • 2% от случаите с механичен иктер
Вродени аномалии на панкреаса – Pancreas anulare
  • обикновено при недоносени новородени
  • повръщане, водещо до тежка дехидратация и хипотрофия
  • обструктивна жълтеница

 

Share this