ДД на повръщанията у кърмачето и в РДВ

Published on: 09.03.2012

Повръщането е симптом, който се среща при редица заболявания. Единичните повръщания не будят тревота, но многократните повръщания довеждат до дехидратация, алкалоза, хипонатриемия, хипокалиемия.

Повръщането представлява рефлексен акт, който се индуцира от раздразване центъра на повръщането в продълговатия мозък от импулси, идващи от централни и периферни източници и протича в следните етапи:

  • при по-големите деца се предшества от гадене и позив за повръщане (повдигане)
  • дълбоко вдишване
  • следва контракция на диафрагмата и коремната мускулатура -> повишава се интраабдомин. налягане
  • спазъм на пилора
  • антиперисталтика
  • релаксация на кардията и изхвърляне на стомашното съдържимо навън през хранопровода и устата


Повръщане от централен произход

  • повишено вътречерепно налягане – при тумори, менингит, кръвоизливи и травми; мигрена;
  • дразнене на вестибуларния анализатор – напр. при “морска болест”;
  • метаболитни нарушения – уремия, диабетна кетоацидоза, адисонова криза;


Повръщане от периферен (висцерален, рефлекторен) произход

  • дразнене на стомашната лигавица
  • рефлекторно повръщане при
    • холецистит
    • апендицит
    • панкреатит
    • аднексит
  • обструкция на лумена на хранопровода, стомаха, червата
  • медикаменти и токсични вещества:
    • алкохол
    • опиати
    • дигиталисови препарати
    • сулфонамиди
    • живак


Диагноза

Поставя се възоснова на анамнестични данни или от директно наблюдение. Повръщането може да е начален, основен или съпътстващ симптом.

За изясняване на причинатата за повръщането е необходимо да си отговорим на следните въпроси:

  • начало
  • честота
  • количество
  • вид на повърнатите материи
  • приета преди различно време храна
  • наличие на примеси: кръв, жлъчка, чревно съдържимо
  • съпътстващи оплаквания
    • фебрилитет
    • коремна болка
    • главоболие
    • диария
    • микционно –дизурични смушения
  • данни за екзогенна интоксикация
  • обстоятелства, при които възниква или които го засилват
    • прием на храна , течности, лекарство
    • след ставане от сън и раздвижване ….
  • пълен статус по системи
  • допълнителни изследвания
    • биохимични – електролити; КАС; кръвна захар; урея, креатинин; транаминази; амилаза
    • тестове за екзогенни отрови
    • образни – обзорна Ro gr на корема; контрастно изследване на ХС; УЗД; КТ, Ендоскопия


Най-честите причини за повръщане

Новородено
  • Вродени аномалии на ГИТ
  • Системни инфекции
  • Некротизиращ ентероколит
  • Адреногенитален сд
Кърмаче
  • Прехранване
  • Гастро-ентеро-колит
  • Инфекции на ГДП
  • Отит
  • Силна кашлица
  • Уроинфекция
  • Невроинфекция
  • Медикаменти
  • Психогеннно повръщане
Малко дете
  • Гастро-ентеро-колит
  • Екзогенни интоксикации
  • Ерозивен гастрит
  • Хепатит
  • Сд на Reye
  • Ацетонемия при инфекции на ГДП
  • ПЗП в черепа
  • Метаболитни смущения
  • Насилствено хранене
Голямо дете
  • Гастрит, Язвена болест
  • Апендицит
  • Панкреатит
  • Мигрена
  • Бъбречна или Жлъчна колика
  • Химио- или Лъчетерапия
  • Бременност
  • Алкохолно опиянение


Повръщането като болест

При погълнати по време на раждането секрети

По време на родивия акт и най-вече при асфиксия пръдът прави дихателни и гълтателни движения, при което от една страна става аспирация, а от друга се поглъщат околоплодни води и секрети от родовите пътища. Това дразни лигавицата на стомаха и непосредствено след раждането настъпва поръщане, което спира спонтанно.
В повърнатите материи може да има кръв и слуз -> ДД с хеморагична болест на новороденото.

Хипертрофична пилорна стеноза

  • постепенно засилващо се повръщане, което започва 2-3с срез раждането
  • появява се скоро след нахранване – на фонтан, липсва жлъчка
  • децата сучат лакомо, но скоро след това започват да повръщат
  • децата са неспокойни и плачливи
  • настъпва хипотрофия, дехидратация, метаболитна алкалоза и диселекролитемия
  • анурия и лъжлив запек
  • палпируема тумарна маса в корема + УЗД

ГЕР

  • чести регургитации
  • след хранене или  поставяне на детето в легнало положение стомашното съдържимо се излива в устата
  • хипотрофия
  • сд на бронхиалната обструкция
  • хеморагии от разязвената дистална част от лигавица на хранопровода – явни или окултни
  • Ro с контарст + енодскопия + рН метрия

Циклично ацетонемично повръщане

  • деца в предучилищна възраст
  • епизоди от упорито повръщане, без видив повод + метаболитна аццидоза и кетонурия
  • пристъпите преминават спонтанно
  • назначават се антиеметици и възстановяване на АКР


Повръщането като симптом на друго З

Вродени аномалии на ГИТ
  • хиатална херния – повръщането е като при ГЕР
  • ануларен панкреас
  • атрезия дуоденума под papilla Vateri – като пилорна стеноза,  но в повърнатото има жлъчка
  • атрезия и малротация на червата – повръщането започва късно след нахранване – упорито и фекулентно + балониран корем
  • вроден мегаколон – най-честа причина за обструкция в долен отдел на ХС
  • атрезия на ануса – липсва анален отвор
Придобити заболявания на ГИТ
  • мекониум илеус
    • най-ранната изява на муковисцидозата
    • механичен илеус – повръщане, болониране на корема -> перфорация и мекониум перитонит
  • инвагинация – внезапна болка в корема + повръщане
  • волвулус – след лапаротомии – сраствания
  • паралитичен илеус – усложнение на тежки ентерални инфекции; хипокалиемия
    • постоянен см е повръщането
    • корема е силно раздут; липсва перисталтика и дефекация; „гробна тишина”
  • чуждо тяло – най-често обструкцията е на ниво пилор
  • Аскаридоза
  • хроничен идиопатичен псевдообструктивен сд
    • при кърмачета и малки деца – чревната моторика е нарушена при липса на механична пречка
    • интермитентни повръщания, балониране на корема, болка,редуване на запек с диария,хипотрофия
  • ерозивен гастрит – периодична болка в епигастриума; ФГС + изследване за H. pylori
  • язвена болест
  • некротизиращ ентероколит – новородени с ниско т.т
    • започва с забавено изпразване на стомаха, балониране на корема и повращане -> кървава диария -> шок
    • чревна перфорация и перитонит
  • неспецифична диария (обикновена диспепсия)
    • диетична грешка – качествена или количествена
    • започва с безапетитие -> повръщане (от насилственото хранене) -> диария
  • алергия към белтъка на кравето мляко – основен см е диарията – рядко може да има само повръщане !!!
  • цьолиакия – основен см е хроничната диария
  • ентероколит - основен см е диарията
  • хепатити – започват с безапетитие, повръщане и коремна болка -> иктер
  • апендицит, панкреатит, перитонит – основен см е коремната болка
  • прехранване – в кърмаческа и РДВ – повръщането спира след повръщане

Заболявания на ДС

Протичат с изразен токсико-инфекциозен синдром. Повръщането се дължи на дразнене на рецепторите на феринкса от възпалителния секрет и на хипогликемията от безапетитието. След първите епизоди на повръщане настъпва диселектролитемия и се оформя порочен кръг, повръщанията зачестяват и водят до метаболитна ацидоза с кетонурия  и ацетонемия.

  • инфекции на ГДП
  • силна кашлица
  • чуждо тяло

Дразнене на вестибуларния анализатор

  • отит
  • лабилинтит
  • повръщане при пътуване и „морска болест”

Заболявания на ПОС

  • уроинфекции – при малките деца -> ТИСд + повръщане, което може да е начален см
  • бъбречна криза – по-големине деца > рефлекторно повръщане
  • остър ГН – повръщането е резултат на хипертензимната енцефалопатия
  • ОБН и ХБН

Заболявания на НС

  • невроинфекции
  • неоплазии
  • интракраниална хеморагия – най-чести в периода на новороденото
  • хипертензивна енцефалопатия
  • мигрена
  • псевдотумор церебри – оснвен см е главоболието + световъртеж; гадене; повръщане; нарушено зрение

Метаболитно-ендокринни нарушения

  • диабетна кетоацидоза – дразнене на центъра на повръщането от кетотелата, нарушено съзнание, дехидратация
  • хипогликемия – гаденето и пъвръщането идва от ВНС – кръвна захар се изследва
  • хиперкалциемия
    • хипервитаминоза Д; хиперПараТ; идиопатична хиперкалциемия
    • упорито повръщане на струя, подобна на това при пилорна стеноза
  • дефекти в урейния цикъл
    • хиперамониемия
    • упорито безапетитие и повръщане
    • кома
  • фенилкетонурия
    • децата се раждат нормални
    • бяла кожа, нежна руса коса, сини очи, неприятна миризма на урината
    • по-късно неврологична симптоматика с изоставане в ФР и НПР
    • фенилаланин в кръвта и увелечено излъчване на метаболитите му с урината
  • фруктоземия – епизодите на повръщане са след прием на хрони съдържащи фруктоза
  • тирозинемия тип І – повръщане; диария; жълтеница; ХМегалия; хипогликемия и хеморагии
  • галактоземия – още с раждането – жълтеница; отказ от храна; повръщане; хипогликемия; отоци; асцит
  • сд на Reye – започва със сънливост; упорито подръщане; нарушена чернодробни ф-ии, но без иктер

Екзогенни интоксикации

  • салицилати
  • сърдечни гликозиди
  • новфилин
  • алкохол
  • цигари
  • мед
  • олово

Вродена надбъбр. хиперплазия със солева задръжка

  • „псевдопилорна стеноза” – заради клиниката
  • ензимен блок при който не се образува кортизол и алдостерон
  • хиперандогенемия – преждевременен пубертет

Други

  • лъче /химиотерапия
  • Anorexia nevrosa / булимия
  • психогенно повръщане – при неприятни или нежелани ситуации (~ отиване на детска градина) + функционална коремна болка
  • прием на лекарства с неприятен вкус
  • прием на лекарства дразнещи стомаха
  • безапетитие и насилствено хранене

 

Share this