ДД на коремната болка

Tags: No Tags
Published on: 09.03.2012

Коремната болка е неприятно субективно усещане, причинено от дрезнене на рецепторите за болка и може да произхожда от всички органи, намиращи се в коремната кухина: дисталната част на хранопровода, стомах, тънко и дебело черво, апендикс, черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, слезка, съдове, бъбреци. В някои случаи болките в корема се дължат на процеси в гръдни или тазови органи.

Абдоминалната болка може да бъде

  • коликообразна или постоянна
  • остра, режеща или тъпа
  • остро настъпваща или рецидивираща (над 3 епизода за 1г)

Според механизма си на възникване бива

Висцерална

  • дължи се на разтягане/прегъване на кухи коремни органи
  • не е добре локаризирана
  • съпровожда се от ВНС реакции
  • болните са двигателно неспокойни
  • притискането на корема облекчава болката.

Соматична

  • дължи се на разтягане на паренхимните органи или париеталния перитонеум
  • добре локализирана
  • съчетава се с мускулна защита и хипер-естезия
  • движенията и палпацията засилват болката и болните са принудени за лежат неподвижно

Отразена

  • дължи се на патологични процеси извън коремните органи
  • липсва дефанс и хипересезия
  • съчетава се със З на Б дроб, плеврата, сърцето и др.


Диагноза

Анамнеза
  • висцерална, соматична или отразена
  • дали болката в корема е основен или съпътстващ см
    • кога е започнала и каква е продължителността
    • как – внезапно, остро, постепенно
    • интермитентна или постоянна; инициална или рецидивираща  (какъв е бил предишния пристъп)
    • локализация и ирадиария – при по-големите деца
    • какво облекчава и какво влошава коремната болка
    • сила на болката – можем да преценим по поведението на детето по време на пристъпа
    • съпътстващи оплаквания
      • фебрилитет
      • поврвъщане;диария
      • промени в микцията и урината
      • кожни обриви
      • главоболие …
Оглед
  • големина и форма на корема
  • промени по кожата
  • участие в дишането
Палпация
  • повърхностна и дълбока
  • за локализацията на болката при малките даца  съдим по това че бутат ръката по време на палпацията
  • наличие на мускулна защита
Перкусия
Аускултация
Параклинични и образни изследвания
  • левкоцитоза с олевяване -> остра инфекция
  • патологични промени в урината -> източника е от пикочо-отделителната с-ма
  • електролити, глюкоза, КАС -> търсим метаболитните разстройства
  • УЗД, Ro, Ендоскопски изследвания – ФГС, ректоскопия, лапароскопия

ДД

  • по-големине деца може да симулират – за да не ги насилват да ядат, за да не ходят на училище …
  • при малките деца, често за коремна болка се взимат неспокойствието, плача, присвиването на крачетата (глад, претопляне, подмокряне ….)


Заболявания на коремните органи

ГИТ
  • колики у новородено
    • 50% честота – израз на адаптация на ГИТ, особено при внасяне на чуждовидов б-к
    • започват към 3с, постепенно стихват и изчезват най-късно към 3ти месец
    • те са през целия ден, но се засилват нощем
    • в епизодите без болка състоянието на детето е добро, апетита е запазен, дефекацията също
    • болката се успокоява при взимане на ръце, от чист въздух, при поставяне на бебето по корем
  • гастрити
    • периодична болка + гадене и подръщане
    • провокира се от по-груби целулозни храни, пикантни храни
    • H. pylory инфекция
  • язвена болест – най-често дуоденална локализация
    • рецидивираща болка с епигастрална локализация + гадене и подръщане
    • пристъпите започват най-често нощем и обикновено се болката стихва при прием на храна
    • силна е и общото състояние се влошава, но рядко предизвиква плач
    • налице е хамилна обремененост
    • усложненията като кръвоизлив и перфорация са редки в ДВ
    • диагнозата се поставя чрез ФГС  +  стомашна биопсия за H. pylory инфекция
  • Сд на Zollinger –Ellison – гастрином – множествени дуоденални язви
  • Апендицит
    • най-честа причина за ОХК в детската възраст
    • коремна болка + повръщане + фебрилитет
    • болката е начален и основен см – отначало е около пъпа, върти се и достига до илеоцекалната област
    • мускулна защита и данни за перитонеално дразнене
    • чревната перисталтика е нормална, но може да има запек и по-рядко диария
    • левкоцитоза с олевяване
    • ДД на триадата коремна болка + повръщане + фебрилитет
      • Уроинфекция –> урина и УЗД
      • Дяснострнна пневмония / диафрагмален плеврит – болезнена кашлица -> Ro pulmo
      • Мезентериален лимфаденит
      • дивертикулит (Мекелов) – предхождащи епизоди на кървене
  • Ивагинация
    • коремната болка е начален и основен см
    • внезапно, драматично начало, най-често по време на сън детето се събужда с писък
    • болката тип кресчендо- декресчендо
    • детето е неспокойно, плачливо, при стихване на болката, то се отпуска, но продължава да стене
    • след няколко часа детето се изтощава и  отпуска и реагира вяло (израз на  начеващ шок)
    • съпътстващ см е повръщането – при класическата илео-цекална инвагинация с фекулентен х-р
    • при палпация продълговато уплътнение
    • перисталтиката е оживена, но дефекация липсва
    • прави се въздушна иригоскопия с диагностична и лечебна цел
  • Волвулус
    • коремна болка + повръщане
    • чревна непроходимост, поради преплитане на чревни бримки – постоперативни сраствания
  • Заклещена херния
    • най-често се касае за инвагинална херния, която вече е била диагностицирата
    • коремна болка + повръщане + чревна непроходимост
  • IBD – ХУК и Б на Крон
  • Запек – по-скоро е дискомфорт, отколкото болка
  • чревни паразити – детски глисти
  • чревна полипоза – коремна болка + кървене от ГИТ
  • алергия към белтъка на кравено мляко
  • лактазен дефицит
  • Цьолиакия
  • Перитонит – ОХК
  • Б на Whipple – периодична коремна болка + метеоризъм + стеаторея
Черен дроб и Жлъчни пътища
  • хепатити –болка или тежест в дясното подребрие (соматична)
  • холецистит, холангитхолелитиаза – редки причини В ДВ
    • соматична коремна болка  локализирана в Дясното подребрие + повръщане + фебрилитет
    • см на Мърфи + – болка при палпация на жлъчния мехур
  • дисгенезия на жлъчните пътища
  • хематобилия
  • чернодробна конгестия – при Сн -> от разтятане на Глисоновата капсула
  • хидропс на жлъчния мехур – остра силна болка в дясното подребрие -> от преразтягане на жл мехур
  • чернодробна ехинококоза-> от разтятане на Глисоновата капсула
Панкреас
  • Остър панкреатит
    • травма; инфекции – паротит, сепсис, холецистит, Ле – изониазид, валпроат, имуномодулатори
    • остра епигастрална болка + гадене + повръщане + локален дефанс
    • амилаза, липаза, кръвна захар, УЗД
Слезка
  • Спленомегалия при тромбоза на v lienalis, v portae
  • руптура на слезката – травма -> внизапна силна болка, дефанс в ляво и анемия
  • инфаркт на слезката – PAN, Варицела при ИДС – > остра болка в лявото подребрие
Мезентериални ЛВ
  • мезентериален лимфаденит – трудно се отличава от острия апендицит
  • лимфоми – в по-напреднал стадий
Отделителна с-ма
  • уроинфекция
  • остър ГН
  • уролитиаза
  • аномалии на отделителната с-ма
  • дисгенезия на жлъчните пътища
Полови органи
  • дисменорея
  • хематоколпус – при девствени момичета при атрезия на химена
  • извънматочна бременност
  • торзио на яйчник / ячникова киста / тумор
  • торзио на тестис

Заболявания на извънкоремни органи

ДС
  • при засягане на диафрагмалната плевра -> болката ирадиира към дясната половина на корема
  • бронхиална астма -> от пренапрежение на коремните мускули – болката е несъществен см в случая
ССС
  • перикардит – болката ирадиира към корема, а от конгестията в черния дроб също се поражда болка в корема
  • хипертензивна криза
  • посткоарткационен сд – няколко дни след операция по повод коарктация на аортата
    • болка + метеоризъм + повръщане
    • дължи се на по-големия приток на кръв след отктраняване на стеснението
Колагенози
  • ревматична болест – рядко има коремна болка
  • ревматоиден артрит – дължи се на мезентериален лимфаденит или на перитонеално дразнене (полисерозит)
  • SLE
  • васкулити
    • Б на Shonlein-Henoch – абдоминалната форма – има кожен обрив
    • PAN – коремната болка е характерен см
    • Артериит на Takajasu  – коремната болка може да е основен см при абдоминална форма
НС
  • Мигрена – остовния см е главоболието
  • Ту на гръбначния мозък – ако са засегнати коренчета – има обаче и неврологична симптоматика
  • Herpes Zoster – има характерен обрив

Ендокринна с-ма

  • ХиперПараТ – коремна болка +гадене + повръщане + азатемия + нарушено съсзание +ХиперСа-емия
  • Адисонова Б – рядка е в ДВ

Кръв

  • хемолитични криза – особено х-рна е за Сърповиднокл. Анемия; болката може да се дължи и на холелитиаза
  • левкемия – във връзка с ХСМегалията
  • хемофилия – при ретроперитонеален хематом

Метаболитни смушения – диабетна кетоацидоза; хипогликемия

Интоксикации – олово ; новфилин

Заболявания с неясна етиология

  • Сд на раздразнения колон
    • 4-13г.в.
    • „пъпна колика” – болката е локалцирана около пъпа
    • различна – остра, тъпа, коликообразна …
    • може да се засилва след хранене и да се облекчава след дефекация
    • възка с психо-емоционален стрес
    • ДД с други З протичащи с периодична коремна болка
      • гастрит, ЯБ
      • чревни паразити
      • холелитиаза, дискинизия на жлъчните пътища
      • уролитиаза, обструктивна уропатия, , хронични уроинфекции
      • дисменорея, овариални кисти
  • Периодична болест
    • наследствено З, което се среща в Средиземноморския басейн
    • епизоди от фебрилитет (за няколко дни) + коремна болка + кожен обврив + артралгии + левкоцитоза

 

Share this