Левкози

Tags: No Tags
Published on: 10.03.2012

Хетерогенна група малигнени хемопатии, които се характеризират с патологично разрастване на хемопоетични стволови клетки в КМ.


Остра левкемия

Острите левкози маже да са вродени  (диагнозата се поставя скоро след раждането) и придобити.

  • 80% от левкемиите в ДВ са остри – предимно ОЛЛ
  • пик 2 – 6 г.в.
  • индустриални зони по-често

Етиология

Фактори, които увеличават риска за ОЛЛ са:

  • Генетични нарушения – ОЛЛ се развива по-често при болни с вродени хромозомни аберации (напр. синдром на Down, Kleinefelter, Fanconi) и вродени ИДС.
  • Йонизиращо лъчение
  • Химични вещества – бензоли, алкилиращи цитостатици
  • Ретровируси – притежават ензима обратна транскриптаза, който катализира синтеза на ДНК върху матрица от РНК. Новосинтезираната ДНК (т.е. вирусният геном) се вмъква във веригата на ДНК на делящите се клетки. Установено е, че Т-клетъчната левкемия, която се среща в Япония се причинява от HTLV-1 (Human T-leukemia lymphoma virus).
  • Кръвни заболявания – ОМЛ може да се развие от предшестващ MDS

Патогенеза

В основата на заболяването стоят 4 механизма:

  1. Неконтролируема малигнена пролиферация на мутирал клетъчен клон.
  2. Липса или нарушена диференциация на малигнените клетки.
  3. Натрупване на голямо количество незрели малигнени клетки в костния мозък. Появяват се бластни клетки в периферната кръв. Възникват левкемични инфилтрати в различни органи – ЦНС, тестиси, паренхимни органи, кожата, лимфните възли, слезката, костите и др.
  4. Инхибиране на растежа и развитието на нормалните хемопоетични клетки в костния мозък, при което настъпва анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения, нарушава се клетъчната и хуморалната имунна защита.

Приема се, че острите левкемии протичат в 2  фази:

  1. Ранна (предклинична) – настъпват промени в генетичния апарат на клетката: активиране на онкогени и потискане на антионкогени (напр. р53). Под действието на онкопротеини, цитокини и растежни фактори се стимулира пролиферацията и оформянето на малигнен клетъчен клон.
  2. Късна (клинична) – клетъчният клон е над един милиард левкемични клетки. Появяват се първите клинични белези.

Морфологична класификация – FAB класификация

Определянето на FAB – формите става чрез:

  1. Цитоморфологични методи – периферна кръв и костен мозък – в костния мозък се установяват повече от 30% бластни клетки. Вариантът се определя по вида на бластите в костния мозък, защото в периферната кръв не излизат всички видове левкемични клетки, а след лечение настъпват промени в тях (т.нар. лекувани бласти).
  2. Цитохимични изследвания за гликоген, липиди, пероксидаза, неспецифична естераза.
  3. Имунофенотипизиране чрез моноклонални антитела срещу В и Т-клетъчни антигени.
  4. Цитогенетични методи: установяват се хромозомни аберации.

Лабораторни изследвания

  • нормохромна анемия
  • тромбоцитопения
  • броят на левкоцитите може да бъде повишен, нормален или понижен.
  • гранулоцитопения
  • бластни клетки в ДКК
  • hiatus leucaemicus – липсват междинни форми, има само бласти  и малко зрели гранулоцити
  • СУЕ е винаги повишена.
  • често са повишени ЛДХ и пикочната киселина
  • при инфилтрация на черния дроб се позитивират чернодробните проби
  • при костни лезии се повишава серумният калций
  • може да се открият левкемични клетки в седимента на цереброспинална течност.
  • чрез рентгенологичните изследвания се установяват увеличени висцерални лимфни възли.

Диагноза

Поставя се по наличието на повече от 30% бласти в костния мозък.

Диференциална диагноза

  • Агранулоцитоза и апластична анемия в случаите когато има левкопения, а липсват бласти в периферната кръв.
  • Ту метастази – заради болките в костите
  • Левкемоидни реакции при ИБ – може да има значителна левкоцитоза с олевяване, но липсват бластни клетки.
  • Инфекциозна мононуклеоза – има атипични лимфоцити, които наподобяват бластни клетки.

Лечение

Целта на лечението е да се унищожат по-голямата част от малигнените клетки, да  се възстанови нормалното кръвотворение и да настъпи ремисия.

Етапи на лечението:

Индукционно (въвеждащо) лечение

Това е лечението, което започва веднага след поставяне на диагнозата и продължава до постигане на ремисия. След постигане на ремисия в организма остават около 100 млн. малигнени клетки. Това е т.нар. минимална резидуална болест. Счита се, че организмът може да потисне по-нататъшното им развитие.
По време на индукционното лечение настъпва тежка панцитопения (налага се субституиращо лечение с кръвни продукти).

На 14 ден след завършване на индукционното лечение се изследва костния мозък и в зависимост от целуларитета му и дали има повече от 5% бласти се определя по-нататъшното поведение.

При високобройни левкемии в резултат от лечение с цитостатици може да настъпи т.нар. синдром на остра туморна лезия (хиперурикемия, хиперфосфоремия, хиперкалиемия и хипокалциемия). Болните трябва да приемат повече течности, да получават профилактично Allopurinol.

Постремисионно(противорецидивно) лечение

Ако не се проведе при голяма част от болните възниква рецидив до 18 месеца. Постремисионното лечение бива:

  • консолидиращо – цели още по-голяма редукция на малигнените клетки
  • реиндукционно – прилагат се същите медикаменти, с които е постигната ремисия, но в по-големи дози или се добавят и нови медикаменти.
  • поддържащо лечение – цели да се избегне тежко потискане на костния мозък – може да се извърши алогенна трансплантация по време на първата ремисия. Ако по време на първата ремисия се вземе костен мозък или стволови клетки от периферната кръв на болния, то при рецидив може да се извърши автоложна трансплантация. Автоложната стволово-клетъчна трансплантация има следните предимства: лесно се добиват стволови клетки от периферната кръв чрез левкофереза; по-бързо регенериране на кръвотворението. Ремисията обаче не е трайна.
Критерии за ремисия са:
  • в продължение на един или повече месеци болният да няма оплаквания
  • хемоглобин над 120 g/l
  • неутрофили над 1,5 х 109/l
  • тромбоцити над 100 х 109/l
  • липса на левкемични клетки в периферната кръв;
  • бластите в костния мозък са под 5%, при нормо- или хиперцелуларен костен мозък.

Прогноза

Лоши рогностични белези са

  • възраст под 1г и над 10г
  • мъжки пол
  • ХМегалия над 5см
  • СМегалия
  • медиастивнална Ту маса
  • цитогенетични мапкери за бройни или структорни хромозомни аномалии
  • трудно постигане на ремисия след началното индукционно лечение
  • липса на лечение (лечението подобрава прогнозата)
  • М-5 вариант на ОМЛ
  • предшестващ MDS
  • левкоцитоза над 25 х 109/l

ОМЛ

Среща се предимно в средна и напреднала възраст.

Според ФАБ класификацията –   от М0 до М 7

Поради подтискане на нормалната хемопоеза възникват:

  • Анемичен синдром
    • бледа кожа и лигавици
    • отпадналост, лесна умора, задух
    • намаление на хемоглобина и еритроцитите.
    • прогресира бързо
    • за разлика от другите анемии тук се откриват бласти в периферната кръв.
  • Хеморагичен синдром – най-силно изразен при промиелоцитната Л (М3), като при нея може и ДИК сд
    • епистаксис
    • метрорагии
    • гастроинтестинални хеморагии
    • петехии и екхимози по кожата
  • ифекциозни усложнения – дължат се на гранулоцитопенията – язвено-некротични промени в устата, “соор”.
  • увеличение на лимфните възли, слезката,  черния дроб.
  • по кожата може да се наблюдават белезникави / виолетови папули – левкемични инфилтрати (левкемиди).
  • meningosis leucaemia.

ОЛЛ

При децата

Според ФАБ -:  L1 до  L3

В сравнение с ОМЛ тук са:

  • по-чести костно-ставните болки и неврологични оплаквания;
  • по-късно възникват анемичен синдром и хеморагична диатеза;
  • по-често се засягат ЦНС (Meningosis leucaemica), тестисите и яйчниците


ХМЛ – Leucaemia myeloides chronica

(Хронична гранулоцитна левкемия)

Среща се най-често в средна възраст. 2-5% от левкемиите в ДВ.

ХМЛ се дължи на злокачествено израждане на плурипотентната стволо клетка. Настъпва моноклонална пролиферация на клетки от гранулоцитната редица при запазено зреене. Произведените в излишък гранулоцити са функционално активни (за разлика от незрелите бластни клетки при остра левкемия).

При 95% от болните с ХМЛ се установява променена 22-ра хромозома е наречена Филаделфийска (Ph) – транслокация – t(9;22). Нарушението в генома на левкемичната стволова клетка след години довежда до пълно преобладаване на Ph- положителния клетъчен клон над нормалната хемопоеза и до клиничната изява на болестта.

Клиника

Има две форми на ХМЛ

  1. Ювенилна ХММ – Кърмаческа и РДВ  - Ph отр
    • бързо прогресираща
    • рецидивиращи инфекции
    • кръвоизливи
    • анемия
    • левкоцитоза
    • по-слабо изразена ХСМегалия + лимфаденомегалия
  2. Адултна ХМЛ – в училищна възраст – КК както при възрастите -  Ph полож – в протичането на ХМЛ се различават три фази
    • хронична (стабилна, спокойна) фаза
    • фаза на изостряне (акцелерация)
    • фаза на бластна трансформация (бластна криза)

Белези, които говорят за лоша прогноза при ХМЛ са:

  • спленомегалия над 15 сm под ребрената дъга
  • хепатомегалия над 6 сm под ребрената дъга
  • значителна тромбоцитоза или тромбоцитопения
  • значителна левкоцитоза
  • бласти в периферната кръв над 1%
  • промиелоцити и миелоцити в периферната кръв над 20%

Диагноза

Поставя се въз основа на

  • клиничната картина
  • лабораторните изследвания
  • ниските стойности на активността на ГАФ
  • Филаделфийска хромозома

Диференциална диагноза

  • левкемоидни реакции при сепсис и хронични гнойни процеси
  • хронична миеломоноцитна левкемия
  • други малигнени хемопатии – остра левкемия, хронична лимфоцитна левкемия, миелофиброза
  • есенциална тромбоцитемия

Усложнения

  • Вазооклузивна болест – високият левкоцитен брой може да доведе до развитие на левкозни тромбози
    • инфаркт на слезката
    • тромбози на централните вени на ретината
    • приапизъм и др.
  • Хиперурикемия с обструктивна уропатия
  • Хеморагичен синдром поради тромбоцитопения във фазата на бластна трансформация.

Лечение

Лечението трябва да започне веднага след поставяне на диагнозата, защото бластната трансформация зависи от масата на левкемичните клетки.

Излекуване може да настъпи само, ако се извърши алотрансплантация на стволови клетки.

 

Share this