Лимфоми

Tags: No Tags
Published on: 10.03.2012


Morbus Hodgkin

(Лимфом / Болест на Ходжкин, Злокачествена лимфогрануломатоза)

Определение

Болестта на Ходжкин представлява злокачествен лимфом, характеризиращ се с образуване на клетъчни струпвания (грануломи), съдържащи гигантските клетки на Reed-Sternberg. В началото процесът е локализиран в лимфните възли, но по-късно се разпространява по цялото тяло, като засяга и нелимфни органи.

Честота

  • 40% от лимфмите в ДВ
  • по-често при мъже
  • най-често възниква между 20 и 30 годишна възраст, втори пик – между 50 и 60 годишна възраст.

Етиология и патогенеза

Етиологията е неизвестна. Счита се, че роля играят някои вируси, напр. EBV.

Лимфомът на Ходжкин започва от една група лимфни възли, най-често в областта на главата и шията. Обхваща слезката, а в напредналите фази и нелимфни органи. Разпространява се по лимфогенен път, а по-късно и по кръвен. Възможно е и разпространение по съседство.

Произходът на гигантските клетки на Щернберг (RS) е спорен. Приема се, че това са трансформирани периферни лимфоцити. Клетъчният имунитет е отслабен поради понижение на Th- лимфоцити, което води до повишена склонност към вирусни и микотични инфекции, към туберкулоза, както и към възникване на други неоплазии.

Патоморфология

Туморната маса е съставена от нормални стромни клетки (лимфоцити, еозинофили, хистиоцити), сред които се откриват малигнените клетки на Reed-Sternberg. Те се разполагат в Т-зоните на лимфните възли и слезката и никога в герминативните центрове на фоликулите.

Различават се следните хистологични варианти, което  няма голямо значение като прогностичен белег

  1. Лимфоцитно преобладаване
  2. Нодуларна склероза
  3. Смесен клетъчен състав
  4. Лимфоцитно изчерпване

Клиника

Клиничните симптоми при Ходжкиновият лимфом са твърде разнообразни и зависят от големината и локализацията на засегнатите лимфни възли. Може да се наблюдава медиастинален синдром, плеврални изливи, ритъмни нарушения, остеопоротични огнища в дългите кости, гръбначния стълб. Възможно е да има неврологични, бъбречни и ендокринни нарушения.

Началната изява на Ходжкиновият лимфом е периферната лимфоаденомегалия. В около 70% от случаите първо се засягат шийно-надключичните лимфни възли вляво. Следващите по-честота ангажирани лимфни възли са медиастиналните, аксиларните и ретроперитонеалните. Спленомегалия се установява в около 50% от случаите. Лимфните възли са твърдоеластични (“гумени”), неболезнени, подвижни, не нагнояват, не фистулизират. По размер могат да бъдат най-различни. Има повишена температура за продължителен период, в повечето случаи с вълнообразен характер. Появяват се лесна уморяемост, нощни изпотявания, сърбеж по кожата, отслабване на тегло. Това са т.нар. В-симптоми.

Лабораторните изследвания имат малка диагностична стойност.

Диагноза

Поставя се само чрез хистологично изследване на материал от увеличени лимфни възли и по-рядко на друга засегната тъкан. За определяне на стадия на заболяването се извършва експлоративна лапаротомия със спленектомия (ЕЛС).

Определянето на клиничния стадий става по класификацията на Ann Arbor:

Іви – при засягане на една група лимфни възли или засягане на един екстранодален (нелимфен) орган

ІІри – засягане на две или повече групи лимфни възли от едната страна на диафрагмата или засягане на един нелимфен орган и една или повече групи лимфни възли от едната страна на диафрагмата.

ІІІти – засягане на групи лимфни възли от двете страни на диафрагмата или на нелимфен орган или засягане и на слезката

IVти – множествено засягане на нелимфни органи с или без въвличане на лимфни възли.

Съществува и субкласификация на клинични белези на активност на процеса:

Подстадий А – няма белези за биологична и параклинична активност на процеса.

Подстадий В – белези на активност: загуба на тегло над 10% за посл. 6м, фебрилитет, нощни изпотявания и сърбеж по кожата.

ДД

  • Доброкачествени лимфопролиферативни заболявания с известен причинител
    • пиогенни инфекции
    • регионални лимфаденити
    • туберкулоза
    • инфекциозна мононуклеоза
  • Неходжкинов лимфом, с метастази в лимфните възли
  • Медиастинални тумори

Лечение

Целта на лечението е пълно излекуване чрез унищожаване на малигнената клетъчна линия чрез два основни метода – лъчетерапия и химиотерапия.

В95% от случаите заболаването при децата е лечимо, най-вероятно поради незрялата ИС.

Колкото по-голямо е детето, колкова шансовете за постигане на пълна клинична и имунологична ремисия намаляват.


Неходжкинови лимфоми

Определение

НХЛ са злокачествени лимфопролиферативни З, произхождащи от мутирала лимфоидна клетка.

Честота

  • 3то място сред неоплазиите в ДВ – над 16г.в. (обикновено след 40 годишна възраст)
  • по-чести от Ходжкиновия лимфом

Етиология

  • Генетично предразположение (фамилност)
  • Вроден и придобит имунен дефицит- най-често
  • Вируси
    • EBV при лимфома на Burkitt
    • HTLV – вирусите при Т-клетъчните лимфоми (Mycosis fungoides)
  • Хронични заболявания –  “предлимфомни състояния”
    • туберкулоза
    • автоимунни заболявания – колагенози, тиреоидит на Хашимото
  • Хромозомни аномалии – хромозомните транслокации активират протоонкогените и изключват туморсупресорните гени, както и гените, контролиращи програмираната клетъчна смърт (апоптоза)

Патогенеза

НХЛ са хетерогенна група неоплазии, които се развиват в тъкани, богати на лимфни елементи. Обхващат лимфните възли, слезката, мукозо-асоциираната лимфна тъкан (МАЛТ). Ангажират костния мозък, бързо генерализират със засягане на нелимфни органи. Съществуват и първични екстранодални НХЛ, които дълго време остават локализирани в засегнатия орган, напр. МАЛТ- лимфомите на стомашно-чревния тракт. Около 30% от НХЛ се изявяват като левкемии.

Килска класификация на НХЛ от 1989г

Изградена е въз основа на:

  1. Морфологични критерии – лимфомите се разделят на “цитни” и “бластни”, на “нодуларни” и “дифузни”
  2. Фенотипни критерии – над 80% от НХЛ са с В-фенотип и само около 10-15% с Т-фенотип
  3. прогностични критерии – биват с ниска степен (-цитните) и с висока степен на малигненост (-бластните)

В момента за класификацията на НХЛ се прилага т.нар. REAL класихикация (Revised European American lymphoma classification).

Стадиране

НХЛ се подразделят в 4 стадия според класификацията на Ann Arbor, като се прави разлика между първично нодално и първично екстранодално засягане.

При НХЛ водещо значение за терапевтичното поведение има не клиничният стадий, а хистологичният вариант.

Клиника

  • основната изява е увеличение на лимфните възли. По-често се засягат
    • шийните лимфни възли
    • Валдайеровият пръстен
    • Пайеровите плаки
    • мезентериалните лимфни възли
  • явления на притискане (лимфостаза, дразнеща кашлица, диспнея, дисфагия)
  • отпадналост, фебрилитет, отслабване на тегло, нощни изпотявания, кожни прояви – В-симптоми.
  • спленомегалия, хепатомегалия се установява по-рядко
  • 50% костният мозък е инфилтриран с прояви на анемия, левко- и тромбоцитопения.
  • МАЛТ-лимфомите - абдоминални болки, гадене, повръщане, мелена, хематемеза, субилеусни прояви
  • лимфомите с висока степен – склонност към ангажиране на ЦНС (ИКХ, огнищна мозъчна симптоматика)
  • В-кл. лимфоми – моноклонална гамопатия
  • автоимунна хемолитична анемия.

Лечение

При лимфоми с ниска ст. на малигненост и без В-сми въздържание от лечение (watch and wait), при  поява на еволютивни белези се прилага моноХТ с Leukeran или Сyclophosphamid + ЛЛ.

При НХЛ с висока степен на малигненост и особено с В-симптоми ПХТ + ЛЛ.

 

Share this